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孙敏名医工作室

病案(92)

王某,女,65 岁,农民,开封市人,2019年2月6日因“双下肢麻木、发凉、疼痛 5 年,再发加重1月”来院治疗。患糖尿病 10 年,目前皮下注射诺和灵 30R针早25u、晚25u,口服二甲双胍缓释片0.5g,日 3次,阿卡波糖片50mg,日3次,控制血糖,自测空腹血糖9.0mmol /L,餐后血糖未检测。1月前患者自觉双下肢麻木、发凉、疼痛症状加重,伴疲劳无力,右侧膝关节肿胀、活动不利,服甲钴胺片、卡马西平片等药物治疗效果不明显,症见: 双下肢麻木、发凉、疼痛,畏寒怕冷,疲劳无力,右膝关节肿胀、活动不利,双手指间关节变形,视物欠清,动则胸闷气喘,大便正常,小便频数,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。外院查糖化血红蛋白 7.6% ,果糖胺6.2mmol/L,X光片示右膝关节骨质增生。四肢神经传导速度: 四肢末梢各项指标均高于正常范围。四肢血流多普勒示: 左侧 ABI 值为0.89,右侧 ABI 值为 0.86,波形一相波变低,波幅增宽,双侧均为轻度血管病变。诊断: 消渴病痹症(寒凝血瘀证) 。治以温经散寒、通络止痛。当归四逆汤加减: 当归 30g,细辛 3g,桂枝 10g,大枣20g,通草 10g,赤芍 30g,白芍 30g,桃仁 10g,川芎 10g,地龙 30g,元胡 30g,炙甘草 6g,水煎服,日一剂,分早晚服;同时配合药渣再煎局部熏洗治疗以温经通络止痛。2019 年2月16日: 用药10天后双下肢麻木、发凉、疼痛减轻,乏力困倦较前改善。测空腹血糖 8.5mmol /L,早餐后2小时血糖 13.3 mmol/L。守上方 10 剂。2019年 2月26日测空腹及三餐后2小时血糖分别为 6.7、9.3、8.8、7.5mmol /L。自诉双下肢发凉、麻木较前减轻,但仍有疼痛,中药汤剂加炒乳香 10g,醋没药 10g 以活血止痛。服药10剂后,疼痛减轻,效不更方。共服药 30 剂,患者肢体麻木、发凉、疼痛症状消失,病情痊愈。 按: 消渴病痹症属于消渴病的变症,本病患者乃阳虚不运,寒凝血脉,血行不利所致。消渴日久,阴损及阳,阳气不达四末,兼之经脉受寒,寒邪凝滞,血行不利,不通则通,遂致肢体麻木、发凉、疼痛,遇寒加重。四诊合参,证属寒凝血瘀。“血得温则行,得寒则凝”,故治以温经散寒、通络止痛。孙敏老师喜用当归四逆汤治疗寒凝血瘀型消渴病痹症,正如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰: “手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”经方当归四逆汤温经散寒、通络止痛,切中本病寒凝经脉、血行不利之病机,用方堪称精当,方中当归甘温,养血和血;桂枝辛温,温经通脉共为君药;细辛温经散寒,助桂枝温通血脉,赤芍、白芍养血活血,去瘀生新, 助当归补益营血共为臣药; 通草、川芎、元胡、桃仁、地龙行气活血、通络止痛,大枣、甘草益气健脾、调和营卫共为佐药,重用大枣,既合当归、芍药以补营血,又防桂枝、细辛燥烈太过; 甘草兼调诸药而为使药。全方共奏温经散寒、通络止痛之效。药证相符,故10剂显效,连服 30 剂顽疾得愈。每用此方加减治疗寒凝血瘀型消渴病痹症,无不效如桴鼓,用之甚为满意。清代医家吴师机在《理瀹骈文》中指出: “外治之理即内治之理,外治之药即内治之药, 所异者法耳。”临证处方中药汤剂既可内服,又可外用,消渴病痹症患者内服、外洗并用,内治、外治结合,具有殊途同归、异曲同工之妙。中药熏洗治疗取效的关键在局部吸收,达到温经通络、活血止痛之效,能快速改善临床症状,提高治疗依从性。

 

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