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孙敏名医工作室

病案(93)

魏某某,女,39岁,2019年5月6日初次就诊。自诉单位体检时,甲状腺彩色多普勒报告示:甲状腺双叶弥漫性病变,请结合临床。查甲功三项+抗体示:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)均正常,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)389.91IU/mL,甲状腺球蛋白抗体(TGAb)200.92IU/mL。刻下症见:颈部稍有不适,偶有神疲乏力,从事脑力劳动者,平日忧思过多,性情易怒,胸闷不舒,纳少,寐安,大便干结,成球状,2~3日一行,小便调,舌质红,苔薄白,左脉弦,右脉沉。末次月经:2019年5月1日,平素经期3~4天,周期28~30天,经量少。西医诊断: 桥本甲状腺炎;中医诊断:“瘿病”,证属脾虚痰瘀、肝气郁结,治以 健脾化痰、兼以理气疏肝。方药:柴胡10g,黄芩15g,当归20g,玄参15g,生地黄15g,浙贝母10g,郁金10g,醋香附10g,茯苓15g,陈皮10g,清半夏10g,生黄芪30g,天花粉15g,葶苈子15g,夏枯草10g,炙甘草10g,连翘10g,红花10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。2019年5月13日复诊:情 志舒畅,胸闷缓解,大便通畅,偶有神疲乏力、纳少,颈部不适症状同前,舌质红,苔薄白,左脉滑,右脉沉弱。证属脾气虚弱、痰瘀互结,治以健脾化痰、理气化瘀,处方如下:柴胡10g,黄芩15g,当归15g,玄参15g,浙贝母10g,清半夏10g,生黄芪30g,厚朴15g,茯苓15g,陈皮10g,麸炒白术10g,郁金10g,夏枯草10g,天花粉15g,赤芍10g,鸡血藤30g,牡丹皮10g,煅牡蛎30g(先煎), 炙甘草10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。2019年5月20日三诊:诸症略有缓解,考虑患者病程较长,病情稳定,故效不更方,予前方7剂,水泛为丸加工后,每日3次,每10g,饭后温水送服,继服3个月,嘱病情变化时随诊。服用水丸治疗期间,定期电话随访患者。 2019年9月11日四诊:患者近3个月遵医嘱服药,服药途中偶有外感等,作停药对症处理,病 情尚稳定,神疲乏力症状略有缓解,纳可,寐安,二便尚可。舌质淡 红,苔薄白,双脉略沉。复查甲状腺彩色多普勒,甲状腺双叶回声欠 均匀,被膜欠光滑,请结合临床。甲功三项+抗体示:游 离 三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游 离 甲 状 腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)均正常,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)175.88 IU/mL,甲状腺球蛋白抗体(TGAb)89.35 IU/mL。按语:此患者多因感受外来六淫、先天禀赋不足或长期情志内伤,肝藏血,主疏泄,喜条达,肝郁气滞,疏泄失司,无以运行津液,脾气虚弱,无以运化水湿,则津液凝结成痰,留滞于颈前,血行受阻,肝郁脾虚,痰浊内蕴,气滞血瘀,痰瘀互结而发为本病。故张景岳有言:“人之多痰,皆又中虚使然”;朱丹溪指出:“痰之为物,随气升降,无处不到。”亦如陈实功在《外科正宗》论瘿病说中提出,本病“乃五脏瘀血、浊气、痰 滞而成”,三者可相互交结,成为更为复杂、互为因果的病因病机。证属脾气虚弱、痰瘀互结,除见纳少腹胀、倦怠乏力以外,还可见大便干结、情绪抑郁、胸闷不舒等肝郁气滞的表现,故初诊治疗以健脾化痰为主,兼以理气疏肝。方中茯苓、生黄芪补气健脾,助运化以化痰湿,半夏、陈皮、甘草取二陈汤之意,燥湿化痰,理气和中,又加以浙贝母、元参、葶苈子化痰软坚散结,当归、红花活血理气,香附、郁金是为疏肝解郁之良药,佐以柴胡、黄芩疏肝兼清解少阳之热,《医方集解》言:“柴胡以升少阳清气”,与黄芩合用以清半表半里之热,连翘、天花粉、夏枯草苦、寒,清热泻火,消肿排脓,甘草调和诸药。复诊时,情志畅,胸闷缓解,大便调,左脉转滑,乏力纳少仍作,故去香附减少理气药用量,去连翘、葶苈子、红花,加厚朴、麸炒白术燥湿健脾,煅牡蛎取消瘰丸之意软坚散结,鸡血藤、赤芍、牡丹皮化瘀活血。诸药合用,共奏健脾化痰、理气解郁、活血化瘀之功。现代临床药理研究表明,黄芪中含有大量硒,而通过补硒可改善自身免疫性甲状腺炎患者的免疫功能,这可能与黄芪扶正、补气作用密切相关。《神农本草经》记载:“主寒热、瘰疬、头疮、鼠瘘,破癥,散瘿结气,脚肿湿痹”,故可知夏枯草可治疗瘿病。

 

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