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孙敏名医工作室

病案(94)

宋某,女,31 岁,2016年12月5日就诊。 患者11月初感冒,因值哺乳期故未服药;20 d前好转,之后无明显诱因出现夜间发热,体温最高39~40℃,伴颈部疼痛,遂于当地医院就诊查甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)14.12 pmol/L, 游离甲状腺素(FT4)48.32 pmol/L,血清促甲状腺素(TSH)0.03μIU/mL;红细胞沉降率 78 mm/h,C反应蛋白 65.35 mg/L。诊断为亚急性甲状腺炎。未服药。 近一周患者多夜间发热持续至凌晨 6时左右,体温 38~40 ℃。 刻下症见:夜间发热伴颈部疼痛,吞咽颈痛,干咳无痰,乏力,多汗,晨起心慌、胸闷,阵发性耳鸣,无眼干眼涩,口干口渴,食欲差,纳一般,眠差,小便调,大便质可,日一行。舌暗红,苔黄厚,脉滑数。 查体:甲状腺Ⅲ度肿大,质韧,压痛明显。 辅助检查: 甲状腺彩超:双叶甲状腺低回声区(符合亚急性甲状腺炎声像图表现)。 甲状腺功能:FT3 31.07 pmol/L, FT4 100 pmol/L,TSH 0.005 μIU/mL,甲状腺球蛋白 109.7 ng/L;红细胞沉降率 93 mm/h。中医诊断瘿病, 辨证属湿热内蕴证。给予甘露消毒丹加减。处方:白豆蔻 9 g,广藿香 9g,茵陈30g,滑石粉(包煎)9g, 通草15g,石菖蒲15g,黄芩9g,连翘15g,浙贝母15g,射干12g,薄荷(后下)9g,金银花 30g。7剂,水煎服,每日1剂。 2016年 12 月20日复查甲状腺功能:FT312.88 pmol/ L,FT4 52.33 pmol/L,TSH 0.005μIU/mL,甲状腺球蛋白32.3 ng/L;红细胞沉降率36 mm/h。 颈部疼痛明显减轻,无发热;仍有乏力,汗出,面色萎黄。 考虑其产后体虚,气虚阴液不固,故中药以补中益气汤加减,补中益气,固表止汗。 处方:黄芪30g,升麻6g, 麸炒白术9g,党参12g,当归 15g,防风9g,葛根30g,陈皮6g,麦冬6g,熟地黄9g,炒白芍9g,炙甘草9g。7剂,水煎服,每日1剂。按:综合脉证,四诊合参,患者正值哺乳期,产后往往多虚多瘀,加之外感发热,日久不愈,耗伤正气, 虚体愈虚,加之平素饮食不节,痰湿内生,湿热蕴于机体,故见白天低热,夜间高热,全身乏力,汗出;湿热交蒸,炼津灼液,凝聚为痰,热瘀互结,阻于颈前,故见颈前疼痛,吞咽痛;痰热上扰心神,故见眠差;湿热阻遏心阳,故见晨起心慌、胸闷;湿热阻于中焦,故见纳食不香,无食欲;津液不能上乘于口,故出现口干口渴;舌脉俱为佐证。 故治当利湿化浊,清热解毒,予甘露消毒丹加减正有此意。 王孟英在《温热经纬》中曾点评此方为“治湿温时疫之主方”,湿热在气分, 方中滑石粉、通草清热利尿通淋,疏导下焦,给邪以出路;茵陈清里热,退湿热;而“治湿不理气,非其治也”,故以豆蔻行气宽中、宣畅脾胃,广藿香、石菖蒲 行气化湿,醒脾和中,气机通畅,湿随气行;黄芩、连翘、金银花清热解毒,通调上焦,使邪外出,透热转气;浙贝母化痰散结,射干、薄荷清热消肿、利咽止痛,使其表散而气机出入得复。 诸药合用,既能通利三焦湿热邪毒,又能行气化滞,使湿热之邪随小便而出,共奏清、散、泻之功,药证相符,故药到病除。 二诊时,颈部疼痛症状明显好转,几无发热,虽偶有自觉低热,但热势不显,为向愈之兆。《温热论》中明确指出治疗热病期间要顾护正气,“如甘寒之中,加入咸寒,务在先安未受邪之地……法宜益胃”。 邪气势强,必定损伤正气,故该患者二诊时乏力仍较明显乃伤正的表现,且该患者正处产后哺乳期,又经此番消磨,其脾胃纳化失和,气血生化乏源,故见形体瘦削,面色萎黄,精神欠佳;气虚腠理不固,阴液外泄则乏力汗出;此时治疗需以益气扶正、顾护中焦为主,脾为后天之本,也是疾病转归之脏腑,脾胃强则疾病向愈,故予以益气之剂,补中之方,故可使脾胃得健,正气自盈,阴液得固。 以补中益气汤加减,且可应验甘温除热之效,方中黄芪味甘微温,入脾肺经,与党参、炒白术共健脾气、补肺气,携防风共护皮毛而闭腠理,使汗出无门;当归、熟地黄、炒白芍养阴血和营,协党参、黄芪补气养血滋阴;麦冬、葛根养阴生津,升麻引胃中清气以上腾,复其本位;清阳当生不生,则浊阴当降不降,升降失常,清浊相干,气机不畅,故配伍陈皮、升麻调理气机,以助升降之复,并可调气和胃,使诸药补而不滞;炙甘草调和诸药,泻心火而除烦。诸药合用,相须之妙,奏“补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益倍”之效。 因机证相符,药后患者诸症悉消。

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