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孙敏名医工作室

病案(99)

糖尿病肾病案

余某,男 50岁,2019 年 4 月 7 日初诊。

主诉: 血糖升高 1年。

患者形体肥胖,于1 年前无明显原因及诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦,于当地某医院检查,查空腹葡萄糖9.6mmol/l,糖化血红蛋白8.2%, 确诊为“2型糖尿病”, 予以二甲双胍及阿卡波糖口服(二甲双胍缓释片早0.5晚1.0,拜糖平50mg,Tid于第一口饭嚼服),血糖控制不佳,空腹血糖 8 ~ 9mmol /L,餐后 2h 血糖11 ~14 mmol /L,饮食未加以控制,现为求中药治疗来孙敏主任门诊就诊。就诊时症见: 神志清,精神可,咽干口燥,口渴多饮,尿频、量多、有泡沫,乏力,气短懒言,腰膝酸软,头晕,双下肢麻木疼痛,食纳一般,

无多食善饥,眠可,大便可,舌淡紫、边有齿痕,苔薄 脉沉。

辅助检查: 糖化血红蛋白 8. 2% 。肾功能: 尿酸 456 μmol /L,肌酐125 μmol /L,尿素氮 7. 48 mmol /L。尿液检查示: 尿糖( + + ) ,蛋白( + ) 。血压 150 /80 mmHg。

西医诊断: 1.2型糖尿病,2.2型糖尿病肾病;

中医诊断: 消渴( 气阴两虚证) 。

治法:益气养阴,活血通脉。

予参芪地黄汤加减:

太子参15g,黄芪30g,牡丹皮10g,山药20g,山茱萸15g,生地黄15g,茯苓15g,泽泻10g,苍术20g,玄参10g,黄柏10g,白芍20g,钩藤30g,鸡血藤30g,青风藤30g,桑螵蛸15g。

15 剂,水煎服,每日1剂,分 2 次温服。

并嘱患者低盐低脂优质蛋白饮食,适劳逸,保持心情舒畅和情绪稳定,避免忧思郁怒等不良情绪刺激。拜糖平改为100mg,Tid于第一口饭嚼服。

3 月23 日二诊:

患者多尿、多饮症状较前减轻, 口干较前明显改善。乏力及双下肢麻木疼痛亦改善,复查空腹血糖7mmol/l,早餐后血糖9.6mmol/l。肾功能:尿酸 400 μmol /L, 肌酐 102 μmol /L, 尿素氮6. 70 mmol / L。尿液检查示: 尿糖( - ) ,蛋白( ± ) 。上方加丹参以活血通络。

太子参15g,黄芪30g,牡丹皮10g,山药20g,山茱萸15g,生地黄15g,茯苓15g,泽泻10g,苍术20g,玄参10g,黄柏10g,白芍20g,钩藤30g,鸡血藤30g,青风藤30g,桑螵蛸15g,丹参30g。

15 剂,水煎服,每日1剂,分 2 次温服。

继服 15剂后,患者多尿、多饮、口干、乏力及双下肢麻木疼痛诸症均好转。

按语: 本案患者病程为 1 年, 处于消渴中期, 主要病位在肾,涉及肺、胃。肾为先天之本, 主藏精而寓元阴元阳, 肾阴亏虚则虚火内生, 上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷, 肾失濡养, 开阖固摄失权,则水谷精微直趋下泄, 随小便而排出体外, 故

尿多味甜。《素问·灵兰秘典论》载: “膀胱者, 州都之官,津液藏焉, 气化则能出矣。”膀胱贮尿功能有赖于肾气固摄,肾气不固, 故膀胱失约而尿频量多。

孙敏主任选参芪地黄汤加减治疗,方中黄芪补脾益气以消减蛋白尿; 山药补益脾阴, 亦能固精, 滋养肝脾肾; 黄芪配山药补脾滋阴、补气; 山茱萸补养肝肾,并能涩精; 太子参养阴清热; 生地黄补肾阴以治本;配伍泽泻利湿泄浊; 牡丹皮清泄相火, 并制山茱萸之温涩; 茯苓淡渗脾湿, 并助山药之健运; 血瘀为蛋白尿发生发展的重要病理机制, 故选用鸡血藤、青风藤以活血通络止痛, 现医学研究表明青风藤有镇痛以及降尿酸作用 ; 小便有泡沫则配桑螵蛸以益肾缩尿。

 

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