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关于公布2019年烟台市中医医院 第二批急需高层次短缺人才公开招聘 进入考察范围人员名单的通知

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院务公开

我院肥胖病门诊特色

【摘要】:
糖尿病是慢性疾病,与肥胖关系密切,临床中糖尿病合并肥胖的人很多,也称为“糖胖病”(Diabesity)。Joslin《糖尿病手册》中道:“糖尿病因肥胖而产生,糖尿病也因肥胖而灭亡!”肥胖患者“三高”的比例大幅增加,这就增加了心脑血管疾病如动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗塞、脑卒中等的发生,而这些疾病也恰恰是糖胖病患者容易出现的合并症或并发症。肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素,可导致慢性肾脏病的恶化,
糖尿病是慢性疾病,与肥胖关系密切,临床中糖尿病合并肥胖的人很多,也称为“糖胖病”(Diabesity)。Joslin《糖尿病手册》中道:“糖尿病因肥胖而产生,糖尿病也因肥胖而灭亡!”肥胖患者“三高”的比例大幅增加,这就增加了心脑血管疾病如动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗塞、脑卒中等的发生,而这些疾病也恰恰是糖胖病患者容易出现的合并症或并发症。
肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素,可导致慢性肾脏病的恶化,减轻体重有利于减少慢性肾脏病患者的尿蛋白。超重和肥胖T2DM患者减重3%-5%,即能产生血糖、HbA1C、血压、三酰甘油(TG)均显著降低。在一定范围内,减重越多,获益越大。因此,减重有利于健康已成共识。
因此我院特设立肥胖病门诊,该门诊是以内分泌科为主导,有针灸推拿科、普外科等相关科室专家参与的综合门诊。可以对2型糖尿病合并肥胖的患者给予专业的行为方式指导、医学营养治疗、中药辨证施治、中药体质干预、针灸、埋线、推拿等中医传统治疗,重症手术治疗等治疗措施。旨在为肥胖患者提供全方位的健康服务,指导患者科学、规范减重,防治并发症发生。
肥胖病门诊针对人群:
2型糖尿病合并单纯性肥胖的患者。单纯性肥胖是指无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因。单纯性肥胖者占肥胖症总人数≥95%。
肥胖病门诊特色:
一、综合治疗,多种治疗手段。多管齐下。
(一)饮食治疗
1.基本内容:限制膳食热量,调整膳食结构与改变膳食习惯。
2.限制膳食热量,不鼓励也不能长期采用极低热量饮食(800kcal/d),采用中等度降低热量摄入,成人每日摄入量比其所需能量少500-600kcal即可。
3.调整膳食结构,采用适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物和低脂肪、低能量膳食。蛋白质占15%-20%,脂肪25%,碳水化合物60%-65%,须保证充足维生素和矿物质的补充。食物纤维对减肥有帮助作用,减肥食品的主要成分要求:产热量低,营养物质丰富,增加不易消化吸收成分比例。
4.改变饮食习惯,饮食应当有充足的营养素,热量要低,少食多餐,放慢进餐速度,不要进餐后即睡或静坐不动,减少盐摄入量,以免增加体内水潴留,少吃刺激食欲的食物。
(二)运动疗法
1.运动项目选择,减肥运动项目选择有氧运动,经典的有氧运动是长跑、快走、登山、游泳、有氧健美操等。一般减肥运动时间每次60分钟左右,达到运动中最适心率持续时间12分钟以上。
2.运动时间选择,早晨,清晨身体活动所需热量的50%靠脂肪氧化来提供的,有利于消耗体内更多的脂肪。晚餐前2小时,研究证明,在晚餐前2小时进行运动比其他时间更能有效地减少体脂。
3.运动强度的选择,最佳运动强度心率在120-180次/分,常用运动结束后10s内即时脉搏来反映运动强度。最适运动心率的计算方法,最适运动心率=心力储备【最大心率(220-年龄)-安静心率】*75%+安静心率。
(三)行为治疗
行为疗法是帮助肥胖者改善其不良的生活习惯,建立健康的饮食和运动习惯,达到减轻体重、成功维持体形的治疗方法。
1.自我监测:指行为模式以及行为反馈的观察和记录。具体方法是观察和记录自己每天的行动,包括:a)总热量、脂肪、食物类别、摄入量、摄入方法、摄入时间,甚至进餐时的心情等饮食日记;b)运动种类、强度、时间、频率等运动日记;c)每天的体重变化日记。
2.刺激控制:指识别与不良生活方式有关的环境因素。
3.认知重塑:指改变患者不符合实际的目标和不正确的想法。
4.应激处理:应激主要与反弹和过多摄入有关,可触发不健康的饮食行为,应激处理是教会患者识别和应付应激和紧张。
5.厌恶疗法:使肥胖者产生厌食,避免过食。
(四)药物及物理治疗
1.中药治疗,辨证施治:
①脾虚湿阻 治则:健脾益气利湿 防己黄芪汤合苓桂术甘汤加减。
黄芪25 防己10 苍术10 白术10 茯苓15 泽泻15 车前子20 桂枝20 甘草5莱菔子15
②胃热湿阻 治则:清热利湿 防风通圣散合己椒苈黄丸加减。
防风10 黄芩10 白术10 炒栀子10 防己10 椒目5 葶苈子10 草决明15
③肝郁气滞 治则:疏肝理气清热 柴胡疏肝散加减。
柴胡10 枳壳10 香附10 白术15 茯苓20 郁金10 丹皮10 黄芩10 莱菔子15草决明15 合欢花10
④脾肾阳虚 治则:温肾健脾化湿 金匮肾气丸合防己黄芪汤加减。
熟地15 茯苓20 山萸肉10 丹皮10 泽泻15 炮附子5 肉桂1.5 黄芪15 防己10 茅根20
⑤阴虚内热 治则:滋养肝肾 杞菊地黄丸加减。
生地20 泽泻15 杞子15 菊花15 黄精15 元参10 女贞子15 酸枣仁10 石斛10葛根10
2.针灸
治法: 取脾经,胃经,冲脉,任脉穴位为主。
主穴:中脘、气海、滑肉门、大横、梁丘。
配穴:脾虚不运型配足三里、阴陵泉、三阴交、公孙;胃热滞脾型配合谷、曲池、丰隆、内庭;痰浊内盛型配肺俞、太渊、丰隆、章门、太白;脾肾阳虚型配关元、足三里、三阴交、照海。食欲亢进明显配上脘、手三里、足三里、下巨虚;便秘配腹结、支沟、上巨虚;闭经或月经稀少配合谷、关元、带脉、子宫、血海、三阴交;浮肿配上脘、水分、天枢、太渊、阴陵泉、阴谷、复溜。伴高血压病者配风池、太冲;伴高脂血症者配足三里、太白、阳陵泉;伴冠心病者配内关、膻中、三阴交;伴糖尿病者配阳池、足三里、三阴交。
耳穴:王不留行籽贴肺、胃、脾、大肠、交感、内分泌、三焦、下丘脑、皮质下,嗜睡加神门,便秘加便秘点。每3天1次,2月为1疗程。
3.物理因子
中频采用高级电脑中频电疗仪,利用中频电流作用于肥胖部位,使其运动产生热能,使体内脂肪一部分消耗掉,一部分转化成肌肉而达到减肥效果,同时对降低人体胆固醇、甘油三酯有明显疗效。治疗时用1号大电极对称置于腹部的天枢穴,2号大电极置于腰部两侧的肾俞穴。中频采用l-2 kc,每天1次,7d为1疗程,每次30min,l疗程后休息1周,共做4疗程。在治疗过程中局部有麻感和紧缩感,腹部肌肉做有节律的收缩运动,尽量加大输出电流强度,使腹部尽量收缩,当局部感到疼痛或不适时可适量减少输出电流,这样可获得最佳治疗效果。
4.西药
a.非中枢性减肥药 奥利司他,b.作用于中枢神经系统、抑制食欲类药物 盐酸西布曲明。
(五)手术
仅用于重度肥胖(BMI>40或35并有严重并发症),吸脂术、切脂及其他减少失误吸收的手术如胃旁路术、小胃手术、垂直结扎胃成形术、腹腔镜下胃减容术。
二、发挥优势,扬长避短
常用减肥药脂肪酶抑制剂奥利司他和去甲肾上腺素再摄取抑制剂西布曲明,这些药物可能短期内的疗效显著,但副作用大,安全性低,且容易反弹。而中医治疗以整体观、辨证论治为指导,不仅能够减轻体重,而且可以增强机体免疫力,且疗效持久稳定。因此,中医药在肥胖症的治疗方面具有很大的优势。我科充分发挥中医辨证施治的优势。因人施治,一人一方,根据就诊的患者的四诊情况及平素的饮食、生活偏嗜,辨证施方,减重疗效确切。
三、名医坐堂,经验传承
肥胖病门诊负责人杜积慧主任医师,主任医师,烟台市中医药学会糖尿病分会主任委员;烟台市医学会糖尿病专业委员会副主任委员;中华中医药学会养生康复分会委员;中国中西医结合学会内分泌专业委员会委员;山东中医药学会糖尿病专业委员会委员。山东中医药大学兼职教授,滨州医学院硕士生导师。烟台市学科带头人,烟台市名中医,第三批全国名老中医学术经验继承工作继承人,擅长中西医结合治疗糖尿病及其并发症、甲状腺疾病等。先后在核心期刊发表论文20余篇,主持的多项课题均获得烟台市科技局三等奖。在长期的临床实践中,积累了诊治肥胖病的大量临床经验。杜积慧主任医师在临床中治疗单纯性肥胖时,因时制宜。深谙古代文献中论述该病的病机、方药的精髓,又不拘泥于古代文献。考虑时代的变迁及生活习惯的改变对人体的影响,立法上以祛邪为主,辅以扶正; 选方用药上随证化裁、圆机活法。扶正方面善于运用多种方法健脾运。同时杜积慧主任医师强调要善于治病求本,导致临床出现同一症候的背后往往可能有着不同的原因,身为医者要善于透过现象看到本质。只有抓住精髓和核心,有的放矢临床上才能有所建树,取得疗效。
四、年龄不同,证治不同
在治疗糖尿病合并单纯性肥胖患者之时,强调辨不同年龄病患体质之不同,以明确身体易感因素及发生发展方向。故根据不同年龄患者生理体质不同,治疗亦有所区别。
(一)少年儿童 儿童肥胖患者多由于先天禀赋不足,致肾阳无以温煦脾阳;或后天饮食不节,致脾虚无以运化水谷。小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾常不足,肾常虚,若多食肥甘、少动,致使精微不归常化,水湿内停,聚湿生痰,痰从脂化,则膏脂积于体内发为肥胖。故徐师临证期间对于儿童肥胖多以滋补脾肾之法,重视先天,培补后天。
(二)青中年 现代社会节奏增快,造成青中年人群生活压力的增大,易致肝气疏泄不畅,而气行则津行,气滞则湿阻,久之则聚湿生痰。且肝对脾胃运化亦有促进作用,如肝疏泄不畅,则影响脾之健运,更加重脾虚,使水湿不化,郁结为痰饮,痰湿内生则发为肥胖。故徐师临证之时,对于青中年肥胖患者,在健脾的同时亦注重调肝,健脾益气以治本虚,调畅气机以解肝郁,辅以化痰散瘀之品,以期标本同治,内生和谐。
(三)老年 老年肥胖多由青中年肥胖发展而来,责之于先天禀赋不足,素体多虚,除脾虚贯穿始终以外,随年龄增长,脏腑亏虚,精、气、血亏耗,肾精不足,阴液亏虚,不能濡养肝阴,肝阴不足又下劫肾阴,终致肝肾阴虚。老年气血衰减,加之运行日趋滞涩,而阴虚内热消烁津液,致瘀血痰浊内生,脏腑功能失调,水谷精微不归正化,形成膏脂。故徐师治疗老年肥胖多在健运脾胃基础上佐以培补气血、滋养肝肾、化痰祛瘀之品,以得标本兼治,脂除病瘥之功。
典型病例
病例1:王某,女,42岁。2016年7月18日初诊。主诉:肥胖10余年,乏力4年,加重伴下肢肿胀1个月。患者近1个月来无明显诱因乏力加重,双下肢肿胀,自诉平日运动较少,少气懒言,神疲乏力,久坐喜卧懒动,未曾系统治疗,既往糖尿病病史,体质量指数(BMI)28.9。现主症:乏力,少气懒言,腹大胀满,双下肢轻度凹陷性水肿,月经周期正常,量少,色可,有少量血块,舌黯苔白厚腻,脉细涩。行血生化检查、血、尿常规未见明显异常。证属脾气亏虚,瘀血阻滞,予四君子汤合生脉散加减。药物组成:生黄芪30g,白术15g,茯苓20g,麦门冬20g,五味子9g,泽泻20 g,泽兰20 g,荷叶20 g,决明子30 g,车前子30 g,益母草30 g,牡丹皮15 g,薏苡仁30 g。日1剂,水煎取汁200 mL,分早、晚2次服,共7剂。嘱患者注意饮食控制及适量运动,调节精神,参与日常活动,于1周后复诊。2016年7月25日二诊,患者感乏力较前明显减轻,双下肢未再有肿胀,仅感手足心热,原方加用地骨皮30g。嘱患者服药1个月后复诊。2016年8月25日三诊,患者诉已无明显乏力,体质量减轻约4kg,未诉其他明显不适。嘱患者注意饮食及运动,保持精神愉悦。
按: 本案患者神疲乏力,少气懒言,以四君子汤合以生脉散补脾益气,培补后天之本,使饮食物得以转化运输,散精于各脏。患者月经量少,内有血块,瘀血阻滞,使水湿不得以化,发为水肿,故以益母草、车前子、牡丹皮、泽泻、泽兰配伍应用,使瘀血得开,水湿得化,决明子、荷叶相须使用,使脂质得消。
病例2:患者张某,女,46岁。2016年6月4日就诊于杜积慧主任主诉:身体发胖6年。病史:2型糖尿病病史,40岁后身体逐渐发胖,多食善饥,口渴欲饮,倦怠乏力,眠可,小便调,大便偏干。舌质红苔黄而干,脉弦。体重90kg,身高163cm,体重指数33.87kg/m2。西医诊断:肥胖病;2型糖尿病,中医诊断:肥胖症(胃热阴虚证)。治法:清胃热,滋肾阴;方药:玉女煎加减。桑白皮20g,地骨皮20g,石膏30g,知母12g,熟地黄30g,黄芩8g,麦冬20g,牛膝12g,荷叶20g,黄柏9g,茯苓15g,山药20g,桑叶30g,煅瓦楞子30g,熟大黄12g,川芎6g,赤芍6g,丹参20g,生姜12g,炒蒺藜30g,泽泻10g,炒栀子10g,炒决明子25g。21剂,水煎服。日1剂。二诊:2016年6月25日。多食善饥较前明显改善,乏力减轻,大便较前略偏稀,日1-2行。舌脉同前。上方去荷叶、桑叶,加菊花6g,黄连5g,15剂,水煎服,日1剂。2016年7月9日复诊,体重较前减轻10kg,无明显不适症状。患者要求继续服用以继续减重。2016年9月3日患者复诊,体重总共减轻30kg。停用中药,继续生活方式改善。长期随访,体重未反弹。

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