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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案2

【摘要】:

      刘某,女,49岁。
        2018年3月19日初诊。
        主诉:右乳腺癌综合治疗后1年余,发现脑转移5月
        病史:患者于2016年5月行右乳癌改良根治术,术后病理提示右乳浸润性导管癌,pT3N3M0,Ⅲc期,腋下淋巴结 ( 18 /26) 。免疫组化检查结果:ER(-), PR (-),HER-2 (3+), Ki-67 45% + 。术后完成放疗、化疗及靶向治疗。2017年10月外院复查PET /CT、颅脑MR考虑脑转移,2017 年11月行脑转移瘤放疗。患者拒绝后续放疗、化疗及靶向治疗。

        初诊症见:情绪低落,时作太息,乳房胀痛,每遇情志不遂,胀痛加重,右上肢胀痛,面色晦暗,食少,舌淡、苔白腻,脉弦。
中医诊断:乳癌肝郁气滞证

        西医诊断:乳腺恶性肿瘤(IV 期) 脑继发恶性肿瘤
        治则:疏肝理气、解毒通络。

        处方: 柴胡 15g  黄芩 12g 姜半夏 9g  知母 4g  炒白术 15g  炒白芍 12g  炙甘草 6g  茯苓 15g 炒栀子 15g 地黄 9g   百合 30g  淫羊藿 12g  太子参 15g   乌梅 25g  黄柏 6g  白及 20g 神曲 15g  桑螵蛸 15g  路路通 9g 郁金 12g 酸枣仁 30g 日一剂。同时嘱患者保持积极乐观的心态。

        2018.3.26二诊:患者太息及乳房胀痛已除,面色较前略显光泽,纳食略好转,自觉入睡困难,汗出较多,舌质淡、苔薄,脉细缓。上方加煅龙骨 30g、煅牡蛎 30g、浮小麦 45g。日1剂,水煎服。

        2018.4.12 三诊:患者面色明显红润,纳食增加,入睡困难减轻,汗出减少,舌质淡、苔薄, 脉细缓。后收入我科行化疗联合靶向治疗,化疗期间患者出现纳差,乏力,恶心、反酸、无呕吐,情绪低落,大便难解,舌淡、苔白腻,脉弱。治疗上以疏肝解郁、解毒通络,兼健脾和胃、降逆止呕。方药如下:柴胡12g、郁金12g、黄芩9g、旋覆花6g、枳壳12g、白花蛇舌草20 g,黄连 3 g,蜈蚣 1条,火麻仁 15 g,党参20g、炒白术20g、鸡内金20 g,吴茱萸 12g、炙甘草 5 g。水煎服,日1剂。

        按语:患者术后初诊时以肝气郁结为主证,兼苔白腻湿阻之象,治疗上用柴胡、 郁金疏肝理气止痛, 炒白术、茯苓、炒白芍健脾化湿行气,黄芩、栀子解毒散结,路路通除湿通络,神曲和胃护中,地黄、乌梅、百合养阴生津,甘草解毒调和诸药。全方配伍得当,服药后肝郁、湿滞之证自除。期间患者出现入睡困难、汗出症状,故加龙骨、牡蛎、浮小麦镇静安神、收敛固涩;化疗期间,患者出现肝郁之证,又加药毒损伤机体脾胃之气,患者出现恶心、反酸胃气上逆之征象,纳差、乏力脾气亏虚之象。 加之化疗期间常规运用西药止吐剂, 导致患者胃肠蠕动减缓,大便难解。此时治疗上在疏肝解毒通络的同时,应着重解决化疗给患者带来的不适症状。故方中重用党参、白术健脾益气,鸡内金消食和胃,旋覆花降逆止呕, 吴茱萸配黄连疏肝和胃,火麻仁、枳壳润肠行气通便,柴胡、郁金疏肝解郁,黄芩、白花蛇舌草解毒散结,蜈蚣通络,甘草解毒调和诸药。全方药味不多,兼顾各证,故能有效缓解患者症状。

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