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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案88

【摘要】:

      赵某,男,65岁。2021年5 月 6 日初诊。 
        主诉:确诊食管鳞癌半年余,升结肠腺癌半年余。
        患者2020-9-27因“进行性吞咽困难”于烟台医大胃肠医院行胃镜示:距门齿约35cm粘膜见不规则隆起,质略韧,表面能污秽,管腔狭窄。食管、贲门占位性病变(性质待病理),胃溃疡样变(性质待病理)。肠镜示:结肠粘膜病变(性质待病理),结肠直肠多发息肉(性质待病理)。病理示:(胃体)粘膜慢性炎,见溃疡坏死组织,周围见少量深染小细胞。(食管)鳞状细胞癌。(升结肠)腺癌。(横结肠)管状腺瘤,低级别。患者于2020-10-10就诊于毓璜顶医院,行胸部增强CT示:食管下段管壁环周明显增厚伴强化,考虑食管ca可能大,建议内镜及病理检查。胃镜示:食管上段黏膜光滑,进镜30cm可见环腔生长溃疡型肿物,表面粗糙、糜烂,覆坏死组织,触之易出血,取活检4块,质硬,肿物致管腔狭窄,内镜无法通过。病理示:(食管)鳞状细胞癌。患者拒绝手术治疗。患者2021-2-14因消化道出血,予对症止血、输血治疗后病情稳定。排除化疗禁忌症,于2021-2-25、2021-3-12、2021-3-27、2021-4-11起行奥沙利铂120mgd1+氟尿嘧啶250mgivd2,氟尿嘧啶3000mgciv48h+亚叶酸钙300mgd2-3 q14d,化疗后患者开始出现乏力,气短, 活动后略有气喘,咽干口渴,情绪低落,记忆力减退, 纳食差,夜寐欠安,大便 2~3日一行,便质稀,色黑,夜尿次数多,近 2 个月体质量下降 5 kg。舌质红、苔薄白,脉细。
        西医诊断:食管癌术后Ⅳ期(纵膈转移); 中医诊断:癌病;虚劳病(气阴两虚证)。
        治则大补元气,滋阴养血。   方剂以十全大补汤加减。
        处方: 党参10 g,熟地黄10 g,炙黄芪 30 g,当归15 g, 炒白芍15 g,麸炒白术10 g,茯苓10 g,川芎10 g,木 香10 g,陈皮10 g,三棱15 g,莪术15 g,炙甘草 5 g, 肉桂 3 g(后下)。14 剂。每日1 剂,水煎,早晚分服。 
        二诊:2021年6月5日服药后,患者夜尿较前 减少,乏力稍缓解,仍纳差,腹部胀满不适,口干,活 动后胸闷气短,腹部隐痛不适,大便量少,夜寐不安。 初诊方中陈皮加量至16 g,加生山楂12 g、神曲12 g、 酸枣仁10 g、龙眼肉15 g,继服 14 剂。 
        三诊:2021 年6月21日纳差乏力、腹部隐痛较 前显著改善,活动后胸闷气短略有好转,入睡困难 减轻,仍多梦,口咽干燥,大便一日一行,小便基本正 常。舌红、苔薄白,脉细。予二诊方加南沙参15 g、 北沙参15 g,继服 14 剂。 
        后随诊,患者诉服药后,诸症缓解,面色润泽,思 维清晰,体力与常人无异。
        按:本例为癌因性疲乏患者,其病机主要为气阴两虚,病性属虚实夹杂、本虚标实。《医宗必读》云:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之。”患者因饮食 不节、忧思恼怒等导致脾胃虚弱,癌毒蕴结于脾胃, 而发为癌病。癌瘤耗伤气血阴阳,正气难复,脾胃受 损,运化失调,饮食失常,失于调养,导致机体阴阳失 调,脏腑、经络、气血功能障碍发为虚劳。脾胃受损, 运化失常,故见纳差;气血生化乏源,可见疲乏无力、 胸闷气短、形体消瘦,进而机体失于濡养以致咽干口 渴;阴血亏虚,心神失养,则情绪低落、夜寐欠安;精 气不足,不能上荣脑络,则见记忆力下降;同时久病 及肾,肾失封藏而夜尿频多。结合舌苔脉象,辨证属 “气阴两虚证”。因虚劳为渐积而成,故治疗以益气 养阴、养血安神、补益心脾为宜,选用十全大补汤为 基本方。方中重用炙黄芪大补元气,配伍甘温之党 参健脾养胃以增其益气之功,更兼熟地黄滋阴补血, 取气中有血、血中有气之意。当归甘温质润,补血活 血,白芍酸苦微寒,养血敛阴,二者合用,补血而不滞 血。佐以白术健脾燥湿,加强益气助运之力;茯苓健 脾渗湿,增添健运中焦之功;木香、陈皮健脾和胃、行气化痰,以防滋腻碍胃致中焦愈虚。同时考虑到本 病虚实夹杂的特点,辅以三棱、莪术破血逐瘀抗癌。 全方气血并补,补中寓行。二诊时,患者服药后症状 较前改善,提示病证方药相合。侯教授认为患者腹胀 隐痛,是中虚气滞所致,乃“虚胀”,而陈皮一味,因其 既能健脾,又能理气,故往往用作补气药之佐使,可使补而不滞,有防止壅遏作胀作用,故将陈皮加量, 用法甚妙。同时加入生山楂、神曲以消食化积、健脾 开胃,酸枣仁、龙眼肉加强补血养心安神之功。三诊 时患者乏力缓解,纳食增加是脾胃之气有所恢复之 象。化疗药物、放疗辐射等治疗易耗伤阴液,患者在 病程中多有阴津亏虚的表现,如口干咽燥、舌红等, 故加用南沙参、北沙参以养阴生津。侯教授辨治癌因 性疲乏时以气血阴阳为纲,五脏虚候为目,根据患者正虚的程度、疲乏的程度、诸症的缓急以及与癌因性 疲乏的关系遣方用药,选取补益药物,酌加醒脾行气 之品,使全方补而不滞,以平为期,收效良好。
 

                                                                                          签 名:张晓妮

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