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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案90

【摘要】:

      患者姓名:刘城          性别: 男              出生日期:1964.7.3
        就诊日期:2021-5-22          初诊、复诊            发病节气:小满
        主诉:诊断肺癌1年
        现病史:患者2020-5因“无明显诱因出现咳嗽不适,为刺激性干咳2月余”,于“毓璜顶医院”行胸部增强CT:1.右肺中下叶改变,肺Ca并阻塞性肺炎、肺不张?建议支气管镜进一步检查。2.慢性支气管炎并肺气肿。3.纵膈及右肺门多发淋巴结显示。4.动脉粥样硬化。5.右侧胸腔积液。完善相关检查,行支气管镜病理示:鳞状细胞癌。行PEC-CT示:1.右肺下叶占位,FDG代谢增高;纵膈及右肺门肿大淋巴结,FDG代谢增高;右侧胸膜局部增厚,FDG代谢增高;以上符合右肺并阻塞性肺炎及肺不张、纵膈及右肺门淋巴结转移、右侧胸膜转移。第10胸椎、第3腰椎及第5腰椎附件局部骨质破坏,FDG代谢增高,考虑骨转移瘤可能性大。患者2020-5-31于“滨州医学院”行紫杉醇240mg d1+卡铂400mg d2化疗1周期,化疗未述明显不适。6-20于我病区行紫杉醇240mgd1+卡铂400mgd2化疗1周期,6-22予唑来膦酸抑制骨转移。7-14行CT评价病情稳定,于7-18起行紫杉醇240mgd1+卡铂400mgd2化疗1周期,患者因唑来膦酸骨痛无法耐受,拒绝唑来膦酸治疗。患者8月于山东省胸科医院行支气管镜下消融术,并行恩度d1-14+白蛋白紫杉醇200mgd1,d8+卡铂400mgd2化疗1周期。2020-9-1出现右侧下肢活动不利,双下肢乏力,行颅脑MR示脑梗塞,予改善脑供血保证脑灌注、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块等治疗,病情稳定后出院。排除化疗禁忌症,于10-13起行恩度42mlcivd1-7+白蛋白紫杉醇200mgd3,d11+卡铂200mgd4,300mgd5,患者2天前出现乏力,进食少,患者2020-10-30出现下肢活动无力,行颅脑MR示脑梗,部分病灶新发,遂于毓璜顶医院就诊,于抗血小板生成、营养脑神经等治疗后出院。患者于12-18予替雷利珠单抗注射液200mgd1+白蛋白紫杉醇注射液200mgd2,12-25出现咳血,于介入科行支气管动脉栓塞术治疗。2021-1-8予替雷利珠单抗注射液200mgd1+白蛋白紫杉醇注射液200mgd2。患者于山东胸科医院行支气管镜下消融术。并予白蛋白紫杉醇200mg化疗,恩度胸腔灌注。患者2021-3-1因“脑梗塞”入院,予予活血通络,促进脑代谢,抗血小板聚集,稳定斑块等治疗,病情稳定。现患者由为求进一步中西医结合治疗,特入我病区,入院症见:患者神志清,咳嗽,咳痰,夜间加重,睡眠差,右侧肢体肌力减退,无胸闷憋喘,无发热恶寒,无恶心呕吐,纳可,小便正常,大便不成形。近3月体重平稳。
        既往史:既往有“脑梗死及右侧颈内动脉狭窄及颈内动脉闭塞”病史;2019年诊断“肾结石、痛风性关节炎、继发性肾功不全,痛风石、下肢静脉曲张”2018年因肾结石“行微创手术”;20年前“左侧股骨骨折术后”,否认高血压、心脏病、糖尿病等内科重大疾病史,否认精神疾病史,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认其它手术、外伤、输血史。预防接种史随当地。
        过敏史:否认食物、药物过敏史。
        体格检查:发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,神志清楚,精神状态良好,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、无压痛、无包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、无震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、无震颤、无血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳房正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率89次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。肛门生殖器未查。脊柱生理弯曲正常,四肢活动自如,无畸形、无下肢静脉曲张、无杵状指(趾),关节未见异常,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射未见异常,双侧膝、跟腱反射未见异常,双侧Babinski征阴性。
        辅助检查:(2020-5-8毓璜顶医院)病理报告示:(肺活检)非小细胞肺癌,结合免疫组化结果病变符合鳞状细胞癌。免疫组化:CK5/6(+),P40(+),CK7(-),TTF-1(-)NapsinA(-),Ki-67阳性率约40%。
(2020-05-20毓璜顶医院)肺CT平扫+增强示:1.右侧中段以下支气管闭塞,肺门区可凝软组织肿块,并右肺中下叶不张;请结合原始资料对比,建议支气管镜检查。2.双肺气肿。3.主动脉壁及部分冠状动脉壁钙化。4.右侧胸腔积液。
        中医诊断:肺癌
        证候诊断:气虚痰湿证
        西医诊断:1、肺鳞癌 IV期,2、脑梗塞治疗后3.骨继发恶性肿瘤,4、纵膈及右肺门淋巴结转移,5、右侧胸膜转移,6、左侧股骨骨折术后,7.支气管动脉栓塞术后,8、肾结石,9、痛风性关节,10、继发性肾功不全,11、痛风石,12、下肢静脉曲张
        治    法:健脾益气,化痰利湿
        处    方:红参片 12g     白术 45g       茯苓 15g      姜半夏 12g
                      柴胡 15g     石菖蒲 30g       郁金 12g      薏苡仁 15g
                      瓜蒌 30g     胆南星 12g       炙甘草 6g        车前草 15g     
                      陈皮 12g     麸炒枳实 15g       化橘红 15g       厚朴 12g
                      砂仁 12g     草果仁 10g       黄芩 9g        黄连 6g
                      炒苦杏仁 10g     炒白扁豆 15g       豆蔻 15g       浙贝母 15g
                      川贝母 9g      蜜白前 15g       蜜百部 15g       全蝎 3g
                      广藿香 15g    佩兰 15g       干姜 6g         麸炒苍术 15g
        复诊:咳嗽较前减轻,睡眠较前改善,右侧肢体肌力减退,无胸闷憋喘,无发热恶寒,无恶心呕吐,纳可,小便正常,大便不成形。
        按语:该患者气虚痰湿,治以健脾益气、化痰利湿,中药方中红参健脾,白术、茯苓健脾利湿和胃为君药,臣以半夏燥湿化痰,陈皮健脾化痰,佐以化橘红、柴胡疏肝,菖蒲开窍,郁金疏肝解郁,枳实、厚朴行气,化橘红化痰,竹茹滋阴,瓜蒌宽胸,车前草利尿,砂仁化湿,薏苡仁健脾化湿,草果仁化湿,黄芩、黄连清热燥湿,苦杏仁降气,白扁豆健脾利湿,豆蔻化湿,浙贝母化痰,白前润肺止咳,百部止咳化痰,全蝎攻坚,藿香、佩兰化湿,干姜温中,苍术健脾,共奏健脾益气,行气化痰之效。
                                                   

                                                                             签 名:张晓妮

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