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关于2022年度烟台市中医医院中医住院医师规范化培训招录资格审核及考试的通知

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侯爱画传承工作室

临床医案4

【摘要】:

        李某,女,59岁
        2019年1月28日初诊
        主诉:肠癌术后4月余。
        病史:患者2018年8月因血便就诊于当地医院,行肠镜检查病理提示直肠恶性肿瘤。2018年9月28日行直肠癌根治术,术后病理示: 中分化腺癌,肿块大小:3.8 cm×3.5 cm×1.7 cm,侵及深肌层,区域淋巴结: 0 /18,术后分期:pT2N0M0。患者术后要求口服中药。

        初诊时症见:腹胀、便秘,2 ~3日一行,双下肢冷凉,乏力,口苦,急躁易怒,食欲差,眠差,夜间易醒,醒后难入眠。舌质紫暗,舌黄厚腻,脉沉弦。

        中医诊断:肠癌 肝郁脾虚、气滞痰凝证
        西医诊断:直肠恶性肿瘤(pT2N0M0)
        治则:疏肝解郁、行气散结

        处方:柴胡 15g 大枣 9g  姜半夏 9g  太子参 15g  陈皮 9g  黄芪 15g  茯苓 12g 木香 9g 白及 12g 三七粉 3g  桂枝 12g  酸枣仁 30g 珍珠母 30g  首乌藤 15g   火麻仁 30g 山慈菇 9g 杜仲 9g 木瓜 15g  川芎 9g  莱菔子 18g 桑白皮12g 白芍15g 瓜蒌 15g 白术 15g  枳实 9g 水煎服,日1剂。

        2019.1.24二诊:腹胀好转,手脚冷凉,偶有急躁易怒,仍有乏力、口苦,大便2~3日一行,排软便,小便不畅、涩痛,再入睡困难缓解,纳食不香,舌质紫暗,舌苔厚腻,脉沉。去上方珍珠母,加车前子 30 g,牛膝 20 g,肉苁蓉30 g,薏苡仁 30 g,水煎服,日1剂。

        2019.2.15三诊:大便 1~2次/d,小便涩痛明显减轻,乏力减轻,心情舒畅,无急躁,胃痞满不适,纳食不香,双脚冷凉,再入睡困难明显改善,仍有口苦,舌质暗,苔腻,脉滑。去上方白芍,加焦山楂 15g,水煎服,日1剂。

        病案分析:本病在中医属“肠癌”范畴,证属本虚标实,气虚为本,气滞痰瘀互阻为标。患者为老年女性,直肠癌术后,既存在阳明腑实、大便不畅又存在急躁易怒等肝气郁滞之症,属于少阳阳明合病之证。药以疏肝解郁、行气散结为基础,同时根据患者症状,加用益气扶正、安神助眠、健脾燥湿之品。方中柴胡、白芍、陈皮疏肝解郁,木香、茯苓、川芎、半夏行气健脾化痰;枳实、瓜蒌行气散结;黄芪益气扶正;珍珠母、酸枣仁、首乌藤宁心安神;莱菔子、火麻仁润肠通便;二诊患者小便涩痛,舌苔厚腻,加用茯苓、车前子、牛膝以利湿通淋。三诊因大便次数增多,纳食不香,加焦山楂以开胃消食。侯爱画教授认为治少阳、阳明合病,调和三焦气机,通利大肠的处方,临床上运用不应只拘泥于肝胆、胰脏疾病的治疗。把握疾病的病因病机,辨证治疗肠癌,具有较好疗效。
 

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