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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案8

【摘要】:

        吴某某,89岁,2019年4月23日以“鼻咽恶性肿瘤5月余,放化疗后”为主诉就诊。
        现病史:患者因“头痛3月”于2018-8-24于毓璜顶医院神经内科就诊,行腰椎穿刺,脑脊液未见明显异常。查鼻咽部增强MR示:1、鼻咽粘膜增厚,考虑鼻咽Ca,请结合内镜,考虑右侧咽旁间隙肿大淋巴结,转移瘤?2、颅底斜坡骨质异常信号,转移不能除外。单部位增强:右侧颈血管间隙肿大淋巴结,转移瘤?PET-CT示:1.鼻咽顶后壁占位性病变,FDG代谢增高。考虑鼻咽癌并侵及斜坡可能性大。2.右侧咽旁间隙及右侧颈部II区肿大淋巴结,FDG代谢增高,考虑淋巴结转移。3.左侧颈部II区小淋巴结,FDG代谢不高,考虑反应性增生可能性大。4.右肺下叶胸膜下结节,FDG代谢不高,纤维灶?双肺下叶炎症。鼻内镜检查:双侧鼻腔粘膜光滑,鼻道内未见新生物。鼻咽部可见表面不平新生物,主要位于鼻咽顶后壁及右侧咽隐窝,累及双侧后鼻孔。建议完善耳鼻喉科会诊,明确病变性质。排除手术禁忌,于2018-8-27行鼻内镜下肿物活检术。术后病理:(鼻咽肿物)非角化型鳞状细胞癌。免疫组化示:肿瘤细胞CK5/6(+)、P40(+)、Ki67阳性率约60%。原位杂交:EBV-RBER(+)。行放疗前定位,2018-8-28行放疗前化疗,具体方案为:紫杉醇脂质体150mgd1,8奈达铂60mgd2,3 q21d。同时予保肝、护胃、止痛、止血、止吐等辅助治疗。门诊行2次规律放疗,后住院予规律放疗,并于2018-9-20予紫杉醇脂质体90mg同步化疗,同时给予放疗增敏、调节免疫、止痛、保肝等治疗。出院后于门诊规律放疗。2018-11-20行鼻咽部MR示:鼻咽粘膜增厚,较前稍减轻,双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎,较前进展;排除化疗禁忌症,于2018-11-23行紫杉醇脂质体150mg d1,d8+奈达铂60mg d2-3/q21d。2018-12-15行紫杉醇脂质体120mgd1,d8+顺铂40mgd2,4 q3w。患者2019-1-11起行紫杉醇脂质体120mgd1,d8+奈达铂60mgd2,d3,并予止呕处理,初诊未见明显消瘦,痰偏多,色黄白,精神可,纳食可,寐差,偶咳血,大便偏干,两日一行,舌质红,苔薄黄 少津,脉弦细滑。
        西医诊断:鼻咽恶性肿瘤 放化疗后。
        中医诊断:积病(气阴两虚、痰郁毒结证)。
        治法:益气养阴、解毒散结。
        治以小柴胡汤加减
        组成:柴胡10g, 黄芩片9g,法半夏10g,酒白芍15g,枳实15g,生地 黄30g,南 沙 参15g,麦 冬15g,五 味 子10g,天 花 粉 10g,芦根30g,冬瓜子30g,山慈菇15g,浙贝母15g, 炒酸枣仁15g,石见穿30g,冬凌草30g,薏苡仁15g, 知母10g,甘草片6g。共14剂,每日1剂,水煎,分两次温服。
        二诊:2019年5月20日服前方14剂 后,患者咳嗽、咳血症状减轻,大便干燥症状好转,眠可,口干舌燥,纳食可,精神可,苔黄略燥,脉弦滑。上方去五味子、冬瓜子、炒酸枣仁、石见穿、薏苡仁、知母,南沙参增至30g,加石斛10g,鳖甲20g(先煎),前胡10g,桔梗 10g,预知子30g。共14剂,煎服方法同前。
        三诊:2019年6月20日服前方14剂后,患者痰量减少,较前易咳出,痰出咳止,大便干,两日一行,舌红 苔黄,脉弦,前方去前胡、桔梗、鳖甲,南沙参减为15g,加金银花20g。共14剂,煎服方法同前。 
        四诊:2019年8月4日服前方14剂后,患者纳食增加,上述症状均减轻,偶咳,痰减少,无其他不适症 状,舌质红,苔薄黄,脉弦,上方加守宫3g续服21剂, 煎服方法同前。 按语:患者肺部发现炎性结节,同时咯血症状近1周加重,结合患者痰多黄白、大便干及舌脉象,辨证为气阴两虚、痰郁毒结证。术后及放疗后患者本虚,加之鼻咽癌易复发、转移,故患者病情迁延,毒热耗伤气阴,致机体气阴两虚。治疗选择小柴胡汤加味为基本方,选天花粉、南沙参、芦根益气养阴;枳实、芍药行气调血;山慈菇、浙贝母抑 制肺部结节及肿瘤生长;石见穿、薏苡仁清热抗癌。二 诊时患者咳嗽、咳血症状减轻,但见口干舌燥、苔黄略 燥,故加石斛、鳖甲清热滋阴;前胡、桔梗宣肺祛痰;预知子疏肝解郁、活血止痛。三诊时患者痰量减少,舌质阴虚症状较前改善,故去前胡、桔梗、石斛、鳖甲,加金银花增强清热解毒之力。四诊时患者各种症状明显改善,加守宫活络散结,缩小肺部结节,以巩固疗效。

                                                                                                            签 名:张晓妮

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