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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案9

【摘要】:

        谭某,男,71 岁,2019 年 5 月 22 日初诊。
        现病史:患者 2018年 7 月无明显诱因出现便血,食欲下降,便秘, 遂至当地医院就诊,肠镜示结肠肿块,8 月行手术治 疗,术后病理提示中分化管状腺癌。 2018 年 9 月至 2019 年 3 月行化疗 9 个周期,后发现肝转移,4 月行 胆管外引流术。 现症见:面色黧黑,巩膜、全身黄 染,引流口疼痛,胸闷,偶有恶心,乏力,纳差,手足 麻木,大便难解,小便黄,寐可。 舌红、苔薄白,脉弦 细。
        中医辨证为脾虚血亏、瘀毒内结证
        治以健脾 养血、化瘀解毒。
        方以柴芍六君子汤加减: 党参15 g,白术 10 g,茯苓 15 g,法半夏 9 g,甘草 6 g,柴 胡 10 g,赤芍 15 g,炒山楂 10 g,郁金 15 g,金钱草 15 g,葛根 50 g,牡丹皮 10 g,竹茹 10 g,枳实 10 g, 白花蛇舌草 30 g,半枝莲 30 g,全蝎 3 g。 15 剂,每 天 1 剂,分 2 次服。 
        二诊:2019年6 月 15 日患者乏力、恶心 稍有缓解,面色黧黑稍减轻,稍厌油,上腹隐痛,无 腹胀,肝区稍隐痛,纳差,寐可,大便调,小便黄。 舌淡、苔薄白,脉沉细弦。 在上方的基础上,去白术、 全蝎,加砂仁 5 g。 15 剂,每天 1 剂,分 2 次服。 
        三诊:2019年7 月 22 日患者皮肤黄染、面色黧黑稍有好转,纳食 一般,进食后稍梗阻,稍乏力,小便黄,无腹胀、腹 痛,大便稍干结,寐可。 舌红、苔白腻,脉弦细。 继予柴芍六君子汤加减:于一诊方去枳实、全蝎、半枝 莲,牡丹皮增至 15 g,炒山楂增至 12 g,加茵陈 15 g, 栀子 10 g, 炒麦芽 15 g, 重楼 10 g。 15 剂, 每天 1 剂,分 2 次服。 
        四诊: 2020 年 11 月 7 日患者诉未有特殊不适,精神可,二便调,寐可,续予柴芍六君子汤加减巩固治疗。 
        按语:本案结肠癌患者经手术后机体余毒未尽 而正气亏虚,进一步加重气血津液损伤,机体正气 亏损。 其为老年患者,体质虚弱,气血亏虚,脾胃运 化失常,肝胆疏泄功能失司,胆汁外溢肌肤,发为黄 疸,故见巩膜、全身黄染;脾胃虚弱,无力生成运化 气血,筋脉失于濡养,故见乏力、手足麻木,伤口疼 痛,结合舌脉表现,辨证为脾虚血亏、瘀毒内结证, 治以健脾养血、化瘀解毒为法,方用柴芍六君子汤 加减以补益正气、抗癌散结。 方中党参、茯苓、白术、甘草健脾益气,补后天之源;半枝莲、白花蛇舌草清热解毒、化瘀散结;葛根升阳健脾;柴胡、赤芍 疏肝柔肝、敛阴和营;牡丹皮滋补肝肾;郁金、枳实 行气活血破积;炒山楂健脾消食化滞;法半夏理气 和胃;金钱草、竹茹健脾燥湿退黄;针对瘀毒内结所 致之手足麻木、伤口疼痛之症,加全蝎活血解毒、化 瘀散结,促使肿块消散,气血津液正常运行,肌肉筋 脉得以濡养,通则不痛,全蝎又善走窜,可使诸药直 达病所,增强疗效。 全方共奏健脾理气、利湿退黄、 解毒散结之功效。 患者二诊时症状明显减轻,但食 欲一般,且出现厌油、上腹隐痛等症状,结合舌脉, 去白术、全蝎,加砂仁以和胃化湿。 患者末诊时,症状明显改善,疗效肯定,继予柴芍六君子汤巩固疗效。

                                                   

                                                                                                                                 签 名:张晓妮
 

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