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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案11

【摘要】:

        吴某,女,36 岁,主诉“乳腺癌术后3月余”。
        现病史:2019 年 6 月 11 日就诊于我院肿瘤科门诊。3 个月前患者自觉左乳房包块,至某院就诊,行相关检查 后考虑为乳腺癌,遂行根治术治疗,术后病理检查结果提示浸润性导管癌,免疫组化提示为三阴性乳腺癌,淋巴结未见转移,目前行 AC→T 方案化疗中。1 个多月前,患者出现烦躁易怒、头晕头痛、纳差乏力诸症。舌淡红、苔稍花剥,脉弦细。西医诊 断:乳腺癌。
        中医诊断:乳岩(肝郁脾虚)。
        治以疏肝解郁、清热养阴为原则
        处方:方选丹栀逍散合当归芍药散加减。
        组成:牡丹皮、生地黄、 当归、醋柴胡、川芎、川楝子各 12 g,赤芍、炒白 芍各 15 g,炒栀子 10 g,炒白术、茯苓各 30 g,葛根 20 g,蔓荆子 18 g。15 剂,水煎服,每天 1 剂。
        二诊:2019 年 6 月 26 日患者述头晕、头痛、心 烦较前好转,但化疗反应较大,恶心明显,便溏。 上方去川芎、葛根,加陈皮、姜半夏、姜竹茹、丁 香各 12 g,柿蒂 3 g,茯苓 20 g。30 剂,水煎服,每 天 1 剂。 
        三诊:2019 年 7 月 26 日,患者述头晕不适进一步减轻,但自汗、盗汗明显,近 3 天鼻塞、流涕明 显,全身乏力,舌质淡、苔厚腻。考虑以外感寒邪 为主兼有湿邪,治疗以祛湿解表为主,方选九味羌活汤加减。处方:麸炒苍术、醋柴胡、醋郁金、甘草、生地黄、防风、黄芩各 12 g,炒白术 30 g,白 芷、羌活各 10 g,细辛 3 g。7 剂,水煎服,每天 1 剂。 
        四诊:2019 年 8 月 5 日患者外感表现较前好转,烦躁兼有汗出,腰背部酸沉,左上肢不适。治 疗以疏肝健脾祛湿为主,化痰散结为辅,方选丹栀逍遥散加减,另配伍收敛药物。处方:山慈菇、蜂房、醋柴胡、赤芍、白芍、醋郁金、炒栀子各 12 g, 当归、煅牡蛎各 20 g,牡丹皮 15 g,浮小麦、延胡 索、浙贝母各 30 g,防风、甘草、川楝子各 10 g,薄 荷 6 g。30 剂,水煎服,每天 1 剂。
        按:肝主疏泄,体阴而用阳,乳房为足厥阴肝 经所过之处,情志不畅则肝气郁结,肝郁日久化 热、化火,伤及肝阴,故出现烦躁易怒之症;肝郁 日久则横逆犯脾,故有纳差的表现;脾主升清,脾气亏虚则清阳之气不升,不得外展至全身四肢,症见四肢乏力;阴虚在下,无法制阳则肝阳上亢,表现为头晕头痛。治疗本案患者以疏肝解郁健脾为主要原则,治疗之初选用丹栀逍遥散合当归芍药散加减,配伍山慈菇、蜂房,防止肿瘤复发。二诊时患者头痛好转,去川芎、葛根,化疗后患者消化道反应较重,故加陈皮、茯苓理气健脾,并配伍姜竹茹、姜半夏、丁香、柿蒂降逆止呕。三诊时患者鼻塞、流涕明显,全身乏力,舌质淡、苔 厚腻,考虑为外感风寒、内有湿邪,故使用九味羌 活汤加减,又加炒白术顾护脾胃之气。四诊时患者 外感症状较前好转,汗出多、腰背部酸沉不适多为 肝气郁结化热所致,伴有湿邪。方用丹栀逍遥散化 裁,加煅牡蛎、防风止汗,加川楝子、延胡索,取金铃子散止痛之意,患者体质尚可,故配伍山慈 菇、蜂房药对化痰散结,以抗肿瘤。


                                                                                                             签 名:张晓妮

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