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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案12

【摘要】:

        李某,男,74 岁,主诉:尿频、 尿失禁 4 个月余为主诉前来就诊。初诊时间:2019 年 12 月 23 日。
        现病史:患者 2019 年 7 月 27 日在当地医院查肿瘤全套,结果示:TPSA:5.970 ng/mL, FPSA:1.381 ng/mL,肛门指检示前列腺Ⅱ度肿大,中央沟浅,质中,未及明显结节,无压痛,直肠未及明显肿块,退出时指套未染血。前列腺 B 超 提示前列腺占位,盆腔磁共振(平扫+增强)未见骨盆异常信号灶,考虑为前列腺癌。遂于8 月 19 日在全身麻醉下行 RP,术后病理检测结果示:腺泡腺癌,格里森评分:4+5=9。术后予以醋酸阿比特龙片、醋酸泼尼松片、注射用醋酸亮丙瑞林微球治疗至今。 每月在该院常规复查 TPSA、 FPSA 及睾酮(T), 至 2019 年 12 月 17 日查 TPSA 0.27 ng/mL,FPSA 0.06 ng/mL,T<0.24 ng/mL。患者诉术后3天即有尿频、尿失禁的症状出现,并伴有神疲,四肢乏力,至今已有 4 个月余,期间服西药未见缓解。尤其近 2 个月,尿频、尿失禁呈现进行性加重,咳嗽、打喷 嚏甚至站立或行走时即有尿液流出,沾湿衣裤。目前使用尿不湿,怕冷,四肢不自觉颤动,饭后出汗较多,大便偏干,排便无力,2~3 天一行。症见: 面色㿠白,声低气怯,精神萎靡,舌淡、边有齿 痕,苔白滑,脉细弱。
        诊断为前列腺癌(脾肾两虚型),
        治拟健脾化湿、益肾固摄。
        处方:用异功散合五苓散加减。
        组成:仙鹤草 30 g,茯苓 20 g,生白术、党 参、菟丝子各 15 g,泽泻、乌药、益智仁、五味子各 10 g,桂枝、陈皮、生甘草各 6 g。14 剂,每天 1 剂,水煎煮,分 3 次服。
        二诊:2020 年 1 月 6 日诉尿失禁及出汗明显改善,四肢乏力仍存,大便同前,舌脉同前。病情有所改善,证型仍以脾虚湿困为主。前方加生白芍 30 g,生黄芪 15 g,14 剂。服药及医嘱同前。 
        三诊:2020 年 1 月 20 日诉尿失禁、出汗继续好转,乏力改善,四肢颤动消失,每天解大便有力、 便质软,舌淡,略见齿痕,苔薄白,脉细。查 TPSA 0.12 ng/mL,FPSA 0.05 ng/mL,T<0.24 ng/mL。舌苔变化表明湿邪已去大半,此时证型以脾肾气虚为主。二诊方去泽泻,再进 14 剂。服药及医嘱同前。 
        四诊:2020 年 2 月 3 日诉尿失禁显著改善,尿 急、尿频较前减轻,白天可不使用尿不湿,且能够 小范围散步行走。精神状态较前大为改观,自信心 增强,乏力、出汗已极少。近觉口干,大便干燥不 易解。舌偏红、苔黄,脉细数。根据症状及舌脉变 化,考虑患者目前以阴虚为多,证型以气阴两虚为主。三诊方去生黄芪、桂枝、益智仁,加生地黄15 g,石斛 10 g,14 剂。服药及医嘱同前。后遵循补脾 为主、补肾为辅、兼顾实邪的原则维持治疗,期间 症状及相关指标虽有反弹,但总体稳定。 
        按:老年患者,天癸衰竭,脾肾本有虚衰,又经 RP 损耗元气,故脾肾两虚之象明显。结合舌有齿 痕、苔白滑表现,认为虚中夹有湿邪,因此治疗上 当以补益脾肾为主,兼顾祛除湿邪。方以异功散健 运脾胃,兼五苓散健脾利水,运中焦而化湿邪,健 脾土而养肾气,同时加五味子固摄肾气,仙鹤草补虚收敛,菟丝子、益智仁、乌药暖肾缩尿。二诊时,药中病机,尿失禁及出汗均有好转,考虑患者 大便干燥、仍有乏力,为防止大便留滞阻碍气机, 故以生白芍 30 g 以通大便,加生黄芪增强扶正补虚 之力。三诊时,湿邪已去大半,考虑患者正气亏 虚,不耐久耗,故去泽泻清利以防伤正。四诊结合 口干、便干及舌脉表现,考虑化疗药物伤阴兼内生 实邪,渐聚而生热,故去黄芪、桂枝、益智仁之温,加生地黄、石斛、功劳叶滋阴清热。五诊见大 便偏稀,考虑诸寒凉之品久用有碍脾胃运化,且寒 凉药物易滞血成瘀,故去生地黄、生白芍之寒,加 绞股蓝、红景天益气活血,增强扶正消瘀之力。

                                                                                                               签 名:张晓妮

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