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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案27

【摘要】:

        2019.11
        李某,男性,65岁
        诊断:确诊原发性右肺癌伴纵隔淋巴结转移1月
        初诊:患者素有慢性咳嗽史四十余载,逢冬遇寒即发。半年前出现咳嗽发热,摄胸片示右下肺阴影。经抗菌治疗后热退,然咳嗽仍作,痰少。因素有咳喘史而未予重视。1月前因咳嗽,右肺块影而诊断为右肺癌而在当地医院住院检查。穿刺活检病理:鳞癌。
        现症见:面色咣白,咳嗽,痰薄清稀,畏寒肢冷,时有低热,背部督脉之位,寒意彻背。诊之脉象浮取则细,沉取则无力。
        分析:侯师认为,此属阳虚之体,阳气失于温煦肌卫,卫阳不固,感受寒邪,证属本虚标实。若祛邪而不温阳,则阳虚而何以祛邪;若温阳而不祛邪则阳气虽复而外邪亦一时难出,故宜标本兼治,施以助阳解表法,使正气内强,祛邪外出,投以仲景麻黄附子细辛汤出入。
        方药:生麻黄6克,熟附块6克,北细辛2.4克,法半夏9克,广陈皮9克,苦杏仁9克,炙甘草6克。
        二诊:上方三剂,背部微微汗出,汗液粘腻如油,背部寒意略减。但仍为面咣肢冷、咳痰清稀,动则气急,苔薄白而淡,脉细转沉。
        分析:外袭寒邪有驱散之势,体内阳虚尚无恢复之象,虑过于发表有耗伤阳气之弊。
        方药:原方改生麻黄为炙麻黄,增补骨脂12克,菟丝子12克以温肾纳气。
        三诊:上方服用两周后,形寒肢冷,十减五六,唯胸闷如塞、胸膺不舒,心悸不宁,胸背牵掣不休,大便不畅,语言低沉,面色咣白,苔薄质淡,脉象依然沉细。
        分析:此为阳微阴盛,痰浊上泛,弥漫胸膈,胸阳被遏,失于宣展,治宜通补兼用,取《金匮》枳实薤白桂枝汤出入。
        方药:生晒参9克(另煎)、薤白头9克、全瓜蒌30克打、江枳壳9克、川桂枝9克。
四诊:上方服两周后,胸闷心悸十减七八,然形寒肢冷则有增无减,并小便清长、夜尿频频,背部寒冷,重衣厚被而不温,午后时有两颧潮红,手心烦热,苔薄质淡,脉沉细。
        分析:病久及肾,肾阳亏损于下,虚阳外浮于上,非温补肾阳而不收功。投以《金匮》肾气丸出入。
        方药:熟附块15克,山萸肉9克,淮山药15克,云茯苓15克,福泽泻6克,牡丹皮6克,肉桂心5克后入,大熟地15克。
        五诊:上方服用半月后,尿频有减,背部寒冷也明显减轻,午后稍有颧红,舌脉象如前。药已中病,上方随症加减服用近二月,病情稳定,然背部寒冷从未消失,脉象仍较沉。以后形寒肢冷又加重,至气温最高达30℃时,身穿毛衣复盖厚被,仍感背部彻冷如浇冷水。即使以热水袋热敷背部仍不温、面色咣白,语言低沉、倦缩而卧、苔薄脉沉细。
        分析:一派命门火衰之证,非药不对症。而病重药轻也。故非温阳重剂而药病不愈。
        方药:熟附块30克,山萸肉12克,淮山药12克,牡丹皮6克,肉桂心5克后入,熟地24克,砂仁3克后入,鹿角霜9克,台乌药9克,干姜3克,灵磁石30克先煎,淮牛膝12克。
        上方取附桂姜同用,并投以血肉有情之品鹿角霜,集大辛大热之品为一方,配以熟地、丹皮,并以灵磁石、牛膝为辅,浩浩荡荡、直达病所。药性之温热,在治肿瘤方中确系鲜见。
        六诊:患者上方进服后无明显口干伤阴之症。一周后背部彻冷渐减,小便日趋正常,以后减附子为15克,去干姜,服之三周后病情稳定。
        按:本案例乃根据“热病重舌,杂病重脉”,辨证过程中,抓住患者脉沉一症,参以畏寒肢冷,小便清长,面色咣白,舌淡等症。辨证本病为阳虚之症。随之病变由表及里,由上而下,最后针对一派命门火衰征象,治则紧扣病机,大胆果断地使用温热药,直至附块使用30克并与桂姜同用,温热之强,可想而知,使病情转危为安,取得满意疗效。本例肺癌在治疗过程中,无一味所谓抗癌的清热解毒药,说明中医治疗肿瘤必须以辨证为主,本案如只注重辨病而妄投寒凉之品,势必使已虚之阳更为衰微,犯“虚虚之戒”而病情不能收拾。
        本案最后取《金匮》肾气丸收功,乃取其阴中求阳法。该方为阴中求阳之典型。药物配伍严密,刚柔相济,补泻结合,熟地配附子为补而不腻,附子配熟地为温而不燥,两药相配药效持久而不衰,正如张景岳所说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”

 

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