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侯爱画工作室

临床医案27

2019.11
李某，男性，65岁
诊断：确诊原发性右肺癌伴纵隔淋巴结转移1月
初诊：患者素有慢性咳嗽史四十余载，逢冬遇寒即发。半年前出现咳嗽发热，摄胸片示右下肺阴影。经抗菌治疗后热退，然咳嗽仍作，痰少。因素有咳喘史而未予重视。1月前因咳嗽，右肺块影而诊断为右肺癌而在当地医院住院检查。穿刺活检病理：鳞癌。
现症见：面色咣白，咳嗽，痰薄清稀，畏寒肢冷，时有低热，背部督脉之位，寒意彻背。诊之脉象浮取则细，沉取则无力。
分析：侯师认为，此属阳虚之体，阳气失于温煦肌卫，卫阳不固，感受寒邪，证属本虚标实。若祛邪而不温阳，则阳虚而何以祛邪；若温阳而不祛邪则阳气虽复而外邪亦一时难出，故宜标本兼治，施以助阳解表法，使正气内强，祛邪外出，投以仲景麻黄附子细辛汤出入。
方药：生麻黄6克，熟附块6克，北细辛2.4克，法半夏9克，广陈皮9克，苦杏仁9克，炙甘草6克。
二诊：上方三剂，背部微微汗出，汗液粘腻如油，背部寒意略减。但仍为面咣肢冷、咳痰清稀，动则气急，苔薄白而淡，脉细转沉。
分析：外袭寒邪有驱散之势，体内阳虚尚无恢复之象，虑过于发表有耗伤阳气之弊。
方药：原方改生麻黄为炙麻黄，增补骨脂12克，菟丝子12克以温肾纳气。
三诊：上方服用两周后，形寒肢冷，十减五六，唯胸闷如塞、胸膺不舒，心悸不宁，胸背牵掣不休，大便不畅，语言低沉，面色咣白，苔薄质淡，脉象依然沉细。
分析：此为阳微阴盛，痰浊上泛，弥漫胸膈，胸阳被遏，失于宣展，治宜通补兼用，取《金匮》枳实薤白桂枝汤出入。
方药：生晒参9克（另煎）、薤白头9克、全瓜蒌30克打、江枳壳9克、川桂枝9克。
四诊：上方服两周后，胸闷心悸十减七八，然形寒肢冷则有增无减，并小便清长、夜尿频频，背部寒冷，重衣厚被而不温，午后时有两颧潮红，手心烦热，苔薄质淡，脉沉细。
分析：病久及肾，肾阳亏损于下，虚阳外浮于上，非温补肾阳而不收功。投以《金匮》肾气丸出入。
方药：熟附块15克，山萸肉9克，淮山药15克，云茯苓15克，福泽泻6克，牡丹皮6克，肉桂心5克后入，大熟地15克。
五诊：上方服用半月后，尿频有减，背部寒冷也明显减轻，午后稍有颧红，舌脉象如前。药已中病，上方随症加减服用近二月，病情稳定，然背部寒冷从未消失，脉象仍较沉。以后形寒肢冷又加重，至气温最高达30℃时，身穿毛衣复盖厚被，仍感背部彻冷如浇冷水。即使以热水袋热敷背部仍不温、面色咣白，语言低沉、倦缩而卧、苔薄脉沉细。
分析：一派命门火衰之证，非药不对症。而病重药轻也。故非温阳重剂而药病不愈。
方药：熟附块30克，山萸肉12克，淮山药12克，牡丹皮6克，肉桂心5克后入，熟地24克，砂仁3克后入，鹿角霜9克，台乌药9克，干姜3克，灵磁石30克先煎，淮牛膝12克。
上方取附桂姜同用，并投以血肉有情之品鹿角霜，集大辛大热之品为一方，配以熟地、丹皮，并以灵磁石、牛膝为辅，浩浩荡荡、直达病所。药性之温热，在治肿瘤方中确系鲜见。
六诊：患者上方进服后无明显口干伤阴之症。一周后背部彻冷渐减，小便日趋正常，以后减附子为15克，去干姜，服之三周后病情稳定。
按：本案例乃根据“热病重舌，杂病重脉”，辨证过程中，抓住患者脉沉一症，参以畏寒肢冷，小便清长，面色咣白，舌淡等症。辨证本病为阳虚之症。随之病变由表及里，由上而下，最后针对一派命门火衰征象，治则紧扣病机，大胆果断地使用温热药，直至附块使用30克并与桂姜同用，温热之强，可想而知，使病情转危为安，取得满意疗效。本例肺癌在治疗过程中，无一味所谓抗癌的清热解毒药，说明中医治疗肿瘤必须以辨证为主，本案如只注重辨病而妄投寒凉之品，势必使已虚之阳更为衰微，犯“虚虚之戒”而病情不能收拾。
本案最后取《金匮》肾气丸收功，乃取其阴中求阳法。该方为阴中求阳之典型。药物配伍严密，刚柔相济，补泻结合，熟地配附子为补而不腻，附子配熟地为温而不燥，两药相配药效持久而不衰，正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”