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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案52

【摘要】:

        李某,女,60岁,2020年 5 月 10 日初诊。
        主 诉:左乳癌术后 12 年余,左上肢肿胀12年余。
        现病史:患者 2008年 12 月于某三甲医院行左乳癌根治术,术后行 放化疗,具体不详。患者术后 3 个月出现左上肢肿胀疼痛,呈进行性加重,伴活动不利,当时诊断为乳腺癌相关淋巴水肿,予患肢功能锻炼、针灸等治疗,效果不佳,肿胀反复,劳后明显。症见:左上肢肿胀明显,活动不利,伴胀痛,指端麻木,面色㿠白,乏力明显,善太息,食少纳呆,夜眠欠安,大便溏薄,每天 2~3 次,小便色淡,舌暗淡、苔薄 腻,脉细涩。查体:左乳缺如,左上肢肘上 10 cm 周 径,较右上肢粗约 3.6 cm,按之紧绷感,轻微凹陷, 皮色不荣,皮温正常。
        西医诊断:乳腺癌相关淋巴 水肿;
        中医诊断:水肿病;辨证:脾气亏虚,血瘀水溢;治以补中健脾、益气活血、行水利湿。
        方选参苓白术散加减
        处方:黄芪、炒薏苡仁、车前子 各 30 g,党参、茯苓、山药、泽泻各 15 g,白扁豆、鸡内金、炒白术、莪术、炒白芍各 12 g,地龙、柴胡、桔梗、甘草各 6 g,砂仁、丹参各 9 g。14 剂, 水煎服。

       嘱患者练习爬墙动作,佩戴弹力护袖。
        二诊:2020 年5 月29日患者诉乏力好转,左上肢麻木胀痛缓解明显。查体:双上肢肘上 10 cm 周径 差较前缩小 0.8 cm。守一诊方去砂仁、白扁豆, 加藿香 12 g,继进 14 剂。 
        三诊:2020年 6 月15 日患者无乏力,患肢肿胀 消退明显,稍感屈伸不利。查体:双上肢肘上 10 cm 周径差较二诊缩小 1.3 cm。前方去白扁豆、莪术,黄芪减量至 15 g,加伸筋草 12 g,桑枝 15 g,续 14 剂。 
        四诊:2020年 7 月 4 日患者诸症明显改善,脉实有力。查体:双上肢肘上10 cm 周径差较三诊缩小 0.5 cm。前方去柴胡、泽泻、藿香、地龙,加益母草 15 g,鲜芦根 30 g,红豆杉 3 g,继进 14 剂。 随访半年,患者肿胀基本消退,生活自如。
        按:患者乳腺癌术后3 月余出现左上肢水肿,此乃本虚标实之属,盖乳腺癌术后,脾虚气亏,气 虚血瘀,血不利则为水,水湿阻滞,发为水肿,四 诊合参,辨为脾虚湿盛证,故当重益气补虚,气健血行,血行水消。谢长生教授以参苓白术散为主方,取其健脾利水之功,重用黄芪以补气固表,摄血消肿,并加用莪术、丹参行气活血以行血利水, 地龙通经活络,佐以柴胡、桔梗复其升气之职;然 久病用药宜缓,故改人参为党参,缓补脾气;患者左臂肿胀明显,故加用泽泻、车前子助利水渗湿之 效;食少纳呆乃脾气虚弱,健运失职,谷食积滞之 故,当化积消食,故在健脾益气的基础上伍以鸡内 金。患者脉虽细,尚有力,故暂不予清热解毒等苦 寒之药,以免过伤正气。二诊因时令阴雨,加藿香 助化湿之力;三诊加伸筋草舒经活络,使以桑枝引 药入经;四诊因正气来复,脉实有力,故加红豆杉以清解余毒。


                                                                                       签 名:张晓妮

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