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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案63

【摘要】:

        曲某某,男,69岁

        2020年7月17日初诊

        主诉:确诊食管癌1月余,1周期化疗后。

        病史:患者2020年6月初因吞咽困难至外院行胸部CT提示食管中段管壁增厚强化,纵隔稍大淋巴结,考虑食管癌伴纵隔淋巴结转移;双侧肾上腺结节灶,腺瘤?转移瘤?胃镜示:食道ca(混合型,中段)。病理示:食管:非角化性鳞状细胞癌(202033039)。综合评估后考虑患者目前暂不适合手术治疗,排除化疗禁忌后于2020-06-30化疗一周期:卡铂500mg d1+白蛋白紫杉醇400mg d1,同时辅以保肝、护胃、止吐、抗过敏治疗。患者化疗过程恶心呕吐、乏力,对症治疗后好转。患者及家属拒绝放疗和化疗,为求中医治疗就诊我院。

        初诊时症见:神志清,精神可,乏力,进食梗阻感,无恶寒发热,无恶心呕吐,无胸闷憋气,无腹痛腹泻,纳眠可,二便调。舌质暗红,舌体胖大,舌苔厚,脉滑。

        中医诊断:食管癌 痰气阻膈证
        西医诊断:1.食管非角化性鳞状细胞癌 纵隔淋巴结转移 2.肾上腺腺瘤

        治则:理气健脾、除痰化瘀、解毒散结。

        处方:党参15g,沙参15g,茯苓15g,川贝母3g,郁金15g,砂仁6g,厚朴10g,陈皮12g,麦冬12g,半夏9g,白花蛇舌草30g,光慈姑20g,威灵仙30g,薏苡仁15g。日1剂,水煎服。

        8月12日二诊:进食梗阻感减轻,纳眠可,二便调,舌质暗红,舌体胖大,舌苔厚,脉滑。遵前法,加急性子6g,代赭石10g,处方:党参15g,沙参15g,茯苓15g,川贝母3g,郁金15g,砂仁6g,厚朴10g,陈皮12g,麦冬12g,半夏9g,白花蛇舌草30g,光慈姑20g,威灵仙30g,薏苡仁15g,急性子6g,代赭石10g。日1剂,水煎服。

        9月10日三诊:无明显进食梗阻感,纳眠可,二便调,舌质暗红,舌体胖大,舌苔白略腻,脉滑。守方继服。处方:党参15g,沙参15g,茯苓15g,川贝母3g,郁金15g,砂仁6g,厚朴10g,陈皮12g,麦冬12g,半夏9g,白花蛇舌草30g,光慈姑20g,威灵仙30g,薏苡仁15g,急性子6g,代赭石10g,五味子6g。日1剂,水煎服。

        患者此后坚持服用中药,前方随证加减,定期复查病情稳定。2021年11月起,患者自觉进食梗阻感较前明显加重,时有吞咽困难,伴呃逆,行胸腹部增强CT:原诊断食管Ca现复查:食管中下段管壁增厚。上消化道造影:食道占位。纤维胃十二指肠镜检查:1、食管Ca伴出血,2、慢性浅表-萎缩性胃炎。结合消化道造影、胃镜及CT检查结果,评估患者食管癌病情进展,无进展生存期近1年半。后再次行TP方案化疗1周期,无法耐受,现继续中药治疗。

        病案分析:
        食道癌属于中医“噎膈”的范畴, 本病的病因病机多由于饮食不节,情志所伤,肝失疏泄,脾运失健,津聚痰生,痰气交阻,复因躁热伤津,气滞血瘀,痰饮淤血热毒阻于食管,进而耗伤津血,损伤食管,导致食管狭窄。如《临证指南医案•噎膈》所云: “噎膈之证,必由瘀血、顽痰、逆气阻隔胃气。”可见噎膈不离瘀血、顽痰、逆气、津亏。方从《医学心悟》启膈散加减,该方开郁化痰和润燥生津之品同用,降逆散结之中配伍醒胃升阳之品,适合于痰气郁结的胸膈证。方中沙参清胃润燥,川贝母解郁化痰,茯苓健脾利湿,以杜生痰之源,郁金开郁散结,砂仁和胃醒脾,原方用杵头糠化浊和胃降逆,可用生麦芽或橘叶代替。以启膈散为基础方,加入光慈姑、威灵仙、薏苡仁清热化痰、软坚散结,后加用急性子,威灵仙、急性子、光慈菇是治疗噎膈的专药,最大均可用至30g,但光慈菇含有秋水仙碱,有肝毒性,长期应用需加用五味子或五倍子解毒,监测肝功能。侯老师治疗食管癌强调气血津液的顾护和肝胃之气的平降,常与《医学衷中参西录》中的参赭培气汤加减,党参补益中气,天冬、知母、当归润燥生津,代赭石、半夏、柿霜平冲降逆、理气化痰。该患者纯中医治疗,获得1年半的无进展生存,每日跳广场舞,有良好的生活品质。

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