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关于2022年度烟台市中医医院中医住院医师规范化培训招录资格审核及考试的通知

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侯爱画传承工作室

临床医案75

【摘要】:

        王某,女,59 岁,2021 年 2 月 22 日初诊。
        现病史:自诉 2021 年 1 月 23 日因咳嗽于毓璜顶医院行胸部CT 示: 1) 左下肺实性结节,LU-RADS 4a 类,右 肺上叶前段胸膜下结节 ( 15 mm × 13 mm) ,LU - RADS 4c 类,周围型肺恶性肿瘤? 2) 右中肺内侧段及左上肺下舌段少许炎症。后行 PET /CT 考虑炎性病灶,口服莫西沙星抗感染治疗,咳嗽症状未见明显好转,特来侯教授门诊求诊。症见: 咳嗽,无痰, 夜寐欠安,难入睡,纳可,夜间口干,二便调。舌淡红、有齿痕,苔黄,脉沉细。

        西医诊断: 肺结节。中医诊断: 肺积,脾肺亏虚、痰瘀互结证。
        治法: 健脾益肺化痰、祛瘀解毒散结。
        处方: 四君子汤加减。 
        组成: 党参 10 g,茯苓 10 g,法半夏 9 g,灵芝 10 g,黄芪 15 g,桔梗 10 g,白花蛇舌草 30 g,牡丹皮30 g,甘草 5 g,枸杞子 10 g,百合 30 g,夜交藤 15 g, 土贝母 5 g,浙贝母 10 g,合欢皮 10 g,百部 10 g,龙葵 15 g,山慈菇 10 g。15 剂,每天 1 剂,水煎,分早晚 2 次温服。
        二诊: 2021年5 月 8 日患者上方连服 3 个月后,于我医院复查胸部 CT 示: 与 2021 年 1 月 23 日胸部 CT 对比: 1) 左下肺实性结节及右肺上叶前 段胸膜下结节消失。2) 右中肺内侧段及左上肺下 舌段少许炎症较前增多。服上方后,患者已无明显 咳嗽咳痰,夜间咽干痒,纳可,夜寐较前改善,时难 入睡,二便尚调。舌淡红、有齿痕,苔黄,脉沉细。在原方基础上,去合欢皮、百部、龙葵、山慈菇,加太子参 15 g、麦冬 10 g、金荞麦 15 g、石见穿 15 g。 15 剂,每天 1 剂,水煎,分早晚 2 次温服。
        三诊: 2021年8 月 3 日服上方近 3 个月,患者咽干痒症状已明显缓解,夜寐较前改善,纳可,二便调。未复查胸部 CT。 舌淡红、有齿痕,苔黄,脉沉细。守原方续服。 
        按语: 本案为双肺均有结节的中老年女性患者,平素饮食不节,损伤脾胃,脾脏功能失调,影响 其他脏腑。脾为太阴湿土之脏,喜燥恶湿,又主运 化,脾气亏虚,不能正常输布津液,致使痰液凝结于 肺。脾属土,肺属金,土生金,脾脏亏虚,损伤肺脏,加之肺为华盖,极易受到外邪侵袭,内外相攻,致使 肺气不宣,肺阴不足,炼液成痰,瘀滞肺叶,加之肺 脾气虚,咳痰无力,故见干咳无痰。肝主升,肺主降,升降相宜是全身气机调畅的重要保证,若肝失 疏泄,一方面影响肺气宣发肃降,肺气壅滞,痰瘀滞肺不行而成结节,一方面肝藏血,而血舍魂,肝失疏 泄不能安神养魂,致使精神不能内守,而见不寐。 《普济本事方》记载: “平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂 扬若离体也。”初诊方中党参、茯苓、甘草为四君子汤主要组成,重在健脾益气以培补后天之源而治 诸虚不足,再加甘温益气之品黄芪以加强补气健脾 扶正之功。患者干咳无痰,予浙贝母、土贝母化痰止咳散结,百部润肺下气止咳,桔梗开宣肺气,且载药上行,使药力直达肺脏。性甘平之百合、灵芝皆入肺心经,可安神、止咳,联合浙贝母、土贝母、百部可化痰止咳;联合夜交藤、合欢皮以安神助眠。法 半夏性辛散温燥,取其燥湿化痰之用。肾为水之下源,为水脏,主津液,与水之上源肺脏共同调节人体水液代谢。金水相生,肺肾同源,予枸杞子补肾。白花蛇舌草、龙葵、山慈菇清热解毒散结。全方药物配伍精要,药简效专,共奏健脾益肺化痰、祛瘀解毒散结之功。二诊时,患者无明显咳嗽咳痰、胸部CT 提示左下肺实性结节及右肺上叶前段胸膜下结节消失,故减性凉之山慈菇以免伤及脾胃。CT 提示右中肺内侧段及左上肺下舌段少许炎 症较前增多,结合舌脉,考虑患者外受风热之邪侵 袭,故去甘温润肺之百部,加性凉之金荞麦以清热 解毒、排脓祛痰。患者虽无咳嗽咳痰,但有夜间咽干痒之症,《灵枢•忧恚无言》载: “咽喉者,水谷之 道路也。喉咙者,气之所以上下者也。”《素问•阴 阳类论》亦云: “喉咽干燥,病在土脾。”

                                                                                                       签 名:张晓妮

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