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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案80

【摘要】:

        2021.11
        衣某某,男,64岁
        确诊胃癌半年余发现肝转移1周
        患者因胃脘不适伴泛酸、嗳气,至当地医院查胃镜病理示:胃中低分化腺癌。遂行全身静脉化疗3个周期,后因消化道反应严重,不能耐受化疗而停止化疗。6个月后患者因腹部不适,查腹部肝右后叶占位,提示胃癌肝转移,查肝功能异常,拒绝放化疗。遂来诊,刻下:患者胃脘不适,嗳气、泛酸,腹痛腹胀,无腹泻,无进食梗阻,纳差,夜寐欠安,大小便尚,大小便尚正常,舌质暗红,边有紫气,少苔,脉细涩。
        辨证:气阴两虚,瘀毒内阻
        治拟:益气养阴,化瘀解毒
        处方:
               北沙参15g,麦冬12g,黄芪15g,白术12g,
               白芍12g,白及10g,乌贼骨先煎30g,仙鹤草15g,
               石见穿15g,白花蛇舌草30g,生苡仁15g
               半枝莲15g,丹参12g,川芎12g,枸杞子12g,
               桑葚子15g,淮山药15g,制黄精15g,山萸肉12g,
               红景天15g,五味子15g,垂盆草30g,茵陈15g,
               神曲12g,炒谷麦芽各15g,炙甘草9g
                                                         7付,日一剂,早晚温服。
        二诊:
        患者食欲增加,胃脘不适、泛酸、嗳气明显减轻,仍觉腹部隐痛不适,腹胀,夜寐一般,舌质暗红,少苔,脉细滑。首原方加延胡索15g,枳壳12g
        7剂,服法同上。后患者首方又自服7付。
        三诊:
        患者复查腹部示:胃癌化疗后复查,肝右后叶病灶同前相仿;胆囊多发结石;右肾多发小囊肿。肝功能正常。目前患者口干,夜寐差,每晚睡大约小时,大便日行一次,成形,小便正常,脉细数,苔少而红。
首号方去茵陈、丹参,加天花粉,夜交藤,郁金,红豆杉,7剂,服法同上。
患者后未再行放化疗,以此方加减化裁,病情稳定,随访至今半年。目前患者神情,精神可,无明显不适主诉,纳可,寐安,大小便调。患者2个月复诊一次。
        按语:
        晚期胃癌的基本病机是正虚邪实,侯教授认为晚期胃癌正虚为本,邪实为标。本例患者初诊时胃脘不适,嗳气、泛酸,腹痛腹胀,纳差,寐欠安,舌质暗红,边有紫气,少苔,脉细涩。结合舌质脉象,四诊合参,证属气阴两虚,瘀毒内阻。扶正祛邪为其治疗大法,予以益气养阴,抗癌解毒,兼活血化瘀。使邪去正复,癌毒内解。脾主升清,胃主降浊,升降相因,则水谷精微,气血津液化生、输布正常。所谓“脾宜升则健,胃宜降则和”。《临证指南医案》曰“所谓胃宜降则和者,……不过甘平或甘凉补润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣”,故侯教授用药以平补、轻灵见长。方中南本沙参、麦冬甘寒生津,养阴清热,益胃生津,滋阴而不碍胃也;其中沙参、麦冬取沙参麦冬汤之意,以清养肺胃,生津润燥。补阴药常配伍渗湿药,以薏苡仁健脾渗湿,以防闭门留寇。黄芪、白术、山药甘温益脾,能健脾燥湿,使脾运胃健,资生气血,并可防治气滞湿阻水停;脾胃受损,胃失受纳,脾失运化,食滞内停,予以神曲、炒谷麦芽消食导滞,使纳运相得,脾升胃健,顾护后天之本脾胃,气血化生有源,使正气来复,防御外邪侵袭之力增强。其中神曲,《医学衷中参西录》称其可“治痃癖症瘕”,具有破血之功,可破血消瘀。所谓肾阴为“五脏之阴气,非此不能滋”也,久病必将导致一身阴气之源的肾阴的损伤,故予以桑葚子、枸杞子、制黄精滋补肝肾之阴,治先天不忘后,使先后天互资互用。其中黄精可滋肾润肺,补脾益气,作为一个滋补强壮药,《名医别录》言其“补中益气,……久服轻身延年不饥”。且现代药理学已证实,黄精具有抗肿瘤、抗衰老、提高免疫力、降糖降脂等作用。其中桑葚子与枸杞子味付,调和药性,使中药汤剂更易于被患者接受,并坚持长期口服。患者腹痛,予白芍,酸甘敛阴,柔肝缓急止痛。患者嗳气、泛酸,予以乌贼骨、白及咸、涩,收敛制酸护胃。以上体现了,侯教授顾护脾胃,益气养阴,调理后天之本的思想及用药特点。晚期胃癌的基本病机为正虚邪实,邪实指的是癌毒内结,其在疾病发生、发展及预后转归过程中起重要作用。癌毒内结与人体,阻滞气血经络运行,血不行则为瘀,癌毒与瘀学搏结形成瘀毒;瘀毒内结,久郁则化热,熏蒸肝胆脾胃,致湿热中阻。方中白花蛇舌草、半枝莲、红景天抗癌解毒,五味子、垂盆草、茵陈清利肝胆湿热。白花蛇舌草、半枝莲苦寒,清热解毒,是侯教授治疗晚期胃癌中,最常用的抗肿瘤药。其中《广西中药志》称白花蛇舌草内服可治疗毒蛇咬伤,癌肿。红景天、仙鹤草,均为补虚抗癌之药,侯教授多用于体质较弱的晚期肿瘤患者。李时珍的《本草纲目》记载“红景天,本经上品,祛邪恶气,补诸不足”。仙鹤草除补虚抗癌外,还具有收敛止血,对于伴有消化道出血、溃疡者,尤为适宜。以上药物合用,可增强抗肿瘤作用。晚期胃癌者,病程较长,癌毒内结,往往存在湿热内蕴、瘀血内阻,侯教授在方中五味子、垂盆草、茵陈清利肝胆湿热,保肝降酶,其中五味子还有宁心安神之功,治疗阴虚内热之失眠;以丹参、川芎活血化瘀使血行络通。
        二诊时,患者仍有腹胀腹痛,侯教授加延胡索活血、行气、止痛,其专治一身上下诸痛,与川芎相须为用,可增强止痛之功。加辛、苦之枳壳以破气消积,除箔,与健脾和胃之白术合用,取枳术丸之意,下气、消痞、除满,消补兼施,尤宜于脾虚夹有积滞者。
        三诊时,患者阴虚内热较明显,去苦寒燥湿之茵陈,加天花粉生津止渴,郁金、夜交藤除烦安神。患者正气渐复,加红豆杉增强抗肿瘤作用。其体现了,侯教授主张祛邪要从小剂量幵始,逐渐增加药味及剂量,是“邪去正亦安”也。纵观本案前后诸诊,通过扶正与抗癌药合用,使气阴得复,癌毒得以控制。

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