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侯爱画工作室

临床医案80

2021.11
衣某某，男，64岁
确诊胃癌半年余发现肝转移1周
患者因胃脘不适伴泛酸、嗳气，至当地医院查胃镜病理示：胃中低分化腺癌。遂行全身静脉化疗3个周期，后因消化道反应严重，不能耐受化疗而停止化疗。6个月后患者因腹部不适，查腹部肝右后叶占位，提示胃癌肝转移，查肝功能异常，拒绝放化疗。遂来诊，刻下：患者胃脘不适，嗳气、泛酸，腹痛腹胀，无腹泻，无进食梗阻，纳差，夜寐欠安，大小便尚，大小便尚正常，舌质暗红，边有紫气，少苔，脉细涩。
辨证：气阴两虚，瘀毒内阻
治拟：益气养阴，化瘀解毒
处方：
北沙参15g，麦冬12g，黄芪15g，白术12g，
白芍12g，白及10g，乌贼骨先煎30g，仙鹤草15g，
石见穿15g，白花蛇舌草30g，生苡仁15g
半枝莲15g，丹参12g，川芎12g，枸杞子12g，
桑葚子15g，淮山药15g，制黄精15g，山萸肉12g，
红景天15g，五味子15g，垂盆草30g，茵陈15g，
神曲12g，炒谷麦芽各15g，炙甘草9g
7付，日一剂，早晚温服。
二诊：
患者食欲增加，胃脘不适、泛酸、嗳气明显减轻，仍觉腹部隐痛不适，腹胀，夜寐一般，舌质暗红，少苔，脉细滑。首原方加延胡索15g，枳壳12g
7剂，服法同上。后患者首方又自服7付。
三诊：
患者复查腹部示：胃癌化疗后复查，肝右后叶病灶同前相仿；胆囊多发结石；右肾多发小囊肿。肝功能正常。目前患者口干，夜寐差，每晚睡大约小时，大便日行一次，成形，小便正常，脉细数，苔少而红。
首号方去茵陈、丹参，加天花粉，夜交藤，郁金，红豆杉，7剂，服法同上。
患者后未再行放化疗，以此方加减化裁，病情稳定，随访至今半年。目前患者神情，精神可，无明显不适主诉，纳可，寐安，大小便调。患者2个月复诊一次。
按语：
晚期胃癌的基本病机是正虚邪实，侯教授认为晚期胃癌正虚为本，邪实为标。本例患者初诊时胃脘不适，嗳气、泛酸，腹痛腹胀，纳差，寐欠安，舌质暗红，边有紫气，少苔，脉细涩。结合舌质脉象，四诊合参，证属气阴两虚，瘀毒内阻。扶正祛邪为其治疗大法，予以益气养阴，抗癌解毒，兼活血化瘀。使邪去正复，癌毒内解。脾主升清，胃主降浊，升降相因，则水谷精微，气血津液化生、输布正常。所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。《临证指南医案》曰“所谓胃宜降则和者，……不过甘平或甘凉补润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”，故侯教授用药以平补、轻灵见长。方中南本沙参、麦冬甘寒生津，养阴清热，益胃生津，滋阴而不碍胃也；其中沙参、麦冬取沙参麦冬汤之意，以清养肺胃，生津润燥。补阴药常配伍渗湿药，以薏苡仁健脾渗湿，以防闭门留寇。黄芪、白术、山药甘温益脾，能健脾燥湿，使脾运胃健，资生气血，并可防治气滞湿阻水停；脾胃受损，胃失受纳，脾失运化，食滞内停，予以神曲、炒谷麦芽消食导滞，使纳运相得，脾升胃健，顾护后天之本脾胃，气血化生有源，使正气来复，防御外邪侵袭之力增强。其中神曲，《医学衷中参西录》称其可“治痃癖症瘕”，具有破血之功，可破血消瘀。所谓肾阴为“五脏之阴气，非此不能滋”也，久病必将导致一身阴气之源的肾阴的损伤，故予以桑葚子、枸杞子、制黄精滋补肝肾之阴，治先天不忘后，使先后天互资互用。其中黄精可滋肾润肺，补脾益气，作为一个滋补强壮药，《名医别录》言其“补中益气，……久服轻身延年不饥”。且现代药理学已证实，黄精具有抗肿瘤、抗衰老、提高免疫力、降糖降脂等作用。其中桑葚子与枸杞子味付，调和药性，使中药汤剂更易于被患者接受，并坚持长期口服。患者腹痛，予白芍，酸甘敛阴，柔肝缓急止痛。患者嗳气、泛酸，予以乌贼骨、白及咸、涩，收敛制酸护胃。以上体现了，侯教授顾护脾胃，益气养阴，调理后天之本的思想及用药特点。晚期胃癌的基本病机为正虚邪实，邪实指的是癌毒内结，其在疾病发生、发展及预后转归过程中起重要作用。癌毒内结与人体，阻滞气血经络运行，血不行则为瘀，癌毒与瘀学搏结形成瘀毒；瘀毒内结，久郁则化热，熏蒸肝胆脾胃，致湿热中阻。方中白花蛇舌草、半枝莲、红景天抗癌解毒，五味子、垂盆草、茵陈清利肝胆湿热。白花蛇舌草、半枝莲苦寒，清热解毒，是侯教授治疗晚期胃癌中，最常用的抗肿瘤药。其中《广西中药志》称白花蛇舌草内服可治疗毒蛇咬伤，癌肿。红景天、仙鹤草，均为补虚抗癌之药，侯教授多用于体质较弱的晚期肿瘤患者。李时珍的《本草纲目》记载“红景天，本经上品，祛邪恶气，补诸不足”。仙鹤草除补虚抗癌外，还具有收敛止血，对于伴有消化道出血、溃疡者，尤为适宜。以上药物合用，可增强抗肿瘤作用。晚期胃癌者，病程较长，癌毒内结，往往存在湿热内蕴、瘀血内阻，侯教授在方中五味子、垂盆草、茵陈清利肝胆湿热，保肝降酶，其中五味子还有宁心安神之功，治疗阴虚内热之失眠；以丹参、川芎活血化瘀使血行络通。
二诊时，患者仍有腹胀腹痛，侯教授加延胡索活血、行气、止痛，其专治一身上下诸痛，与川芎相须为用，可增强止痛之功。加辛、苦之枳壳以破气消积，除箔，与健脾和胃之白术合用，取枳术丸之意，下气、消痞、除满，消补兼施，尤宜于脾虚夹有积滞者。
三诊时，患者阴虚内热较明显，去苦寒燥湿之茵陈，加天花粉生津止渴，郁金、夜交藤除烦安神。患者正气渐复，加红豆杉增强抗肿瘤作用。其体现了，侯教授主张祛邪要从小剂量幵始，逐渐增加药味及剂量，是“邪去正亦安”也。纵观本案前后诸诊，通过扶正与抗癌药合用，使气阴得复，癌毒得以控制。