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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案81

【摘要】:

        张某,男,53 岁,主诉“发现肝癌近7 个月”。 初诊时间2021年12月
        现病史:患者口服甲苯磺酸索拉非尼片治疗 5 个月后病情进展而停药,慢性肝炎病史 20 余年,肝硬化 10 余年,烟酒史 30 年。 2021年 12 月 查肝脏增强 MRI:肝左叶肝癌伴肝内多发转移,门静 脉左支癌栓,胆囊占位,考虑转移。 右心膈角、小网膜、 肝门部及腹膜后多发肿大淋巴结。 腹腔积液。予口服安罗替尼靶向联合替吉奥化疗。刻下:纳差,乏力,消 瘦,腹泻,苔腻,脉弦数。
        辨治:脾虚湿蕴,肝郁积毒。
        治则:运脾止泻,消积解毒。
        处方:炒党参 30 g、葛根 30 g、炒 白术 15 g、苍术 15 g、茯苓 15 g、炒薏苡仁 30 g、制僵 蚕 9 g、山慈菇 9 g、鸡内金 12 g、柴胡 9 g、香附 6 g、山 楂炭 12 g、六神曲 12 g。
        二诊:2022年 2 月于外院复查肝脏增强 MRI,提示肝内病灶稳定,出现Ⅱ度血小板减低。患者已无腹泻,食欲大增,舌淡红,苔薄腻,脉右弦滑,左弱。 
        辨证:肝郁积毒、肝血亏虚。 原方去苍术、葛根、山楂炭、六神曲,加生白芍 15 g、酸枣仁 15 g、黄精 30 g、仙鹤草 30 g,继续服用。
        三诊:2022年 4月于我院复查肝脏增强 MRI,提示肝内病灶较前缩小,门脉癌栓较前改善,病情评定为部分缓解。 刻下:口干,咽干,大便时干时稀,小便晨黄,舌边红,脉沉。辨证:肝脾阴虚、积毒未尽。处方:北 沙参 30 g、生地黄 12 g、麦冬 12 g、川楝子 9 g、玄参 12 g、生白芍 15 g、生白术 15 g、茯苓 15 g、柴胡 9 g、 生牡蛎 30 g、山慈菇 9 g、猫人参 30 g、石打穿 30 g、鸡 内金 12 g、甘草 3 g。同时服用安罗替尼和替吉奥,中药处方依据症状门诊加减,定期复查至今, 病情稳定。
        按语:此患者为肝癌晚期患者,又有慢性乙肝、肝 硬化基础疾病,是典型的乙肝相关性肝癌,结合患者 纳差、乏力、腹泻、消瘦、苔腻、脉弦数、口干、咽干、大 便时干时稀等症状表现和门脉癌栓、淋巴结肿大等影 像学表现,全程体现了肝郁积毒的病机特点。 首诊时, 以纳差、乏力、消瘦、腹泻、苔腻、脉弦数等脾虚湿蕴为 主要证候表现,同时有肝内和淋巴结多发转移等“积 毒”表现,故重用炒党参、葛根为君,健脾益气,升阳止 泻;以二术、薏苡仁、山慈菇、僵蚕、鸡内金为臣药,其 中二术、薏苡仁助君药健脾益气,利湿止泻,山慈菇、 僵蚕、鸡内金软坚消积解毒;以山楂、六神曲佐助君药健脾益气;以柴胡、香附为佐使药,既佐助君臣之药疏 肝运脾,又引诸药直达病所。 虽然甘草号称“国老”可调和诸药,但患者泄泻为急,恐甘草缓和药力故不用。诸方共奏疏肝健脾、消积解毒之效。 二诊时,患者已无腹泻,胃口大开,考虑患者脾胃得以运化湿浊,故去健 脾止泻之药苍术、葛根、山楂炭、六神曲,又出现血小板减低,且左脉弱,此时肝血不足成为主要病证特点, 故加用生白芍、酸枣仁、黄精滋补肝肾,柔肝养血。 三诊时,患者口干,咽干,大便时干时稀,小便晨黄,舌边 红,脉沉。 患者肝脾阴虚,积毒未尽,故用一贯煎加减 滋阴疏肝,并用生牡蛎、鸡内金软坚散结,猫人参、石 打穿、山慈菇解毒散结。 全方共奏养阴健脾、消积解毒之效。

                                                                                      签 名:张晓妮
 

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