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临床医案82

患者李某，男，61岁，2021年03月02初诊。述肝痛半个月，因情绪激动逐渐加重，窜至两胁，伴胸闷纳呆，恶心乏力，小便短赤，CT示肝右叶肿物4cm×5cm，门脉癌栓形成；AFP大于500，肝功多项异常。诊为原发性肝癌，建议介入治疗，患者拒绝。初诊见患者肝区疼痛，腹胀、纳差，消瘦，面黄，舌淡红，苔薄黄，脉弦。
辨为肝郁气滞证，治宜舒肝理气，养胃散结。以愈肝散结汤合柴胡疏肝散化裁:
处方：柴胡10g 陈皮10g 香附10g 郁金10g,
枳壳10g 白芍15g 甘草6g 八月札15g
玫瑰花10g 蛇舌草30g 藤梨根 30g 枸杞子20g
炒谷芽30g 炒谷芽30g 青皮10g 白术 9g
茵陈 12g
14付，水煎400ml，分早晚两次空腹温服，日一剂
2021.03.16二诊，述肝区胀痛减轻，恶心消失，进食增加，仍感乏力,体重略增。小便黄，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
处方：柴胡10g 陈皮10g 香附10g 郁金10g,
枳壳10g 白芍15g 炙甘草5g 八月札15g
玫瑰花10g 蛇舌草30g 藤梨根 30g 枸杞子20g
炒谷芽30g 炒谷芽30g 青皮10g 白术 9g
茵陈 12g 党参30g 薏苡仁30g 黄芪 15g
仙鹤草30g
14付，水煎400ml，分早晚两次空腹温服，日一剂
2021.04.20三诊，患者症状减轻，体力上升，自觉口干，除肝区稍有不适外，无明显不适。嘱患者按上方加鳖甲、龟甲各20g，牡蛎30g，继续服用1月。
侯教授认为，肝癌为难治肿瘤之一，其就诊时多处晚期，病情进展迅速。究其病因，多为脏腑气血亏虚，瘀毒、湿热凝结于肝，以肝失疏泄为基本病机。其病位在肝，但与胆、脾胃、肾密切相关。其病性多见本虚标实，虚实夹杂。该方中柴胡疏肝解郁，八月扎疏肝理气，白术健脾益气，陈皮理气健脾，燥湿化痰，四药共为君药，脾虚，则气血化生乏源，故加茯苓、苡米健脾以生气血，该本方中应用大量疏肝理气之品，仅以谷麦芽、甘草养胃气，组方简洁，疗效颇佳。后增加补益力度，理气同时补气，保持气血的平衡，达到“与瘤共存”的目的。对于肝郁气滞的病人，侯教授除常用柴胡、陈皮、香附、郁金等疏肝理气之品外，更喜用玫瑰花疏肝解郁，因其性味寒凉，可防肝郁化热，改善症状效果颇佳。白芍甘草汤为止痛要方。白芍酸寒除烦敛汗，甘草和肝血而缓筋急，酸能收，甘能缓，酸甘相济，以缓挛痛。本方应用白芍甘草汤，除止痛之外，尚可防止大量理气药物耗气伤阴。复诊时患者一般状态明显好转，但出现口干等稍阴虚之象，故加鳖甲、龟甲等药物养阴软件散结。侯教授认为，临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法，缓缓图之，最大限度地延长患者的生存期，改善生存质量，提高生存率。