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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案84

【摘要】:

        杨某,女,45岁
        2021年3月15日初诊
        主诉:甲状腺癌术后2年余
        病史:患者2019年2月初体检发现甲状腺结节,2019年3月25日在当地医院行右甲状腺及峡部切除术。术后病理检查示:右侧甲状腺乳头状癌,2/4淋巴结转移。术后不规则服用左甲状腺素钠片,未行放化疗。2021年2月初自觉左颈部肿痛,在外院行甲状腺B超提示:甲状腺左叶形态大小正常,回声不均匀,中部可见12.0mm×8.1mm×4.6mm,低回声结节,回声欠均匀,CDFI 显示结节内可见异常血流信号。行结节穿刺活检,病理示“乳头状癌”,考虑甲状腺癌术后复发,建议手术。因患者担心影响美观而不愿再次手术,遂就诊。
初诊时症见:患者病来遇情绪不佳则颈部胀痛不适明显,伴焦虑,失眠多梦,神疲乏力,常胸胁胀闷不舒,善太息,咽喉梗塞感,咳少量白色黏痰,纳欠佳,月经量少,有血块,舌质暗苔薄腻,脉弦滑。

        中医诊断:瘿病 肝郁气滞证
        西医诊断:甲状腺癌
        治则:疏肝解郁、行气散结。

        处方:柴胡 15g 黄芩 9g  炒白芍 12g  党参 15g 浙贝母 15g 姜半夏 9g 大枣 12g 炙甘草 5g 茯苓 15g 酸枣仁30g 珍珠母 30g 麸炒白术 15g 牛膝 12g 猫爪草 15g 首乌藤 30g 茯神 30g 补骨脂 15g 合欢花 20g 当归 6g 川芎 9g  桂枝 12g 龙骨 30g 牡蛎 30g  百合 3og 麦芽 12g 香附 12g 郁金12g 皂角刺 15g 路路通 6g 天冬 9g 黄连 9g 肉桂 2g 7剂 水煎服 日一剂 并嘱继服甲状腺素钠片,定期检测甲状腺功能,及时调整药物剂量。

        2021.3.22二诊:患者颈部胀痛减轻,但仍觉夜寐欠安,嘱继续前方治疗,并加用茯神 20 g、合欢花 10 g、夜交藤 15 g以宁心安神,继服14剂。水煎服,日一剂。

        2021.4.7 三诊:患者诉服上方后颈部胀痛减轻,失眠、乏力、胁肋胀闷等症状均减轻,复查查 B 超示:甲状腺左叶中部低回声结节较前有所缩小,大小约 8.1mm×6.3mm×4.2mm。继续守方加减治疗半年,诸症改善,病情稳定。

        病案分析:甲状腺癌属中医“瘿瘤”、“石瘿”范畴。《说文解字》云:“瘿,颈瘤也。”宋代陈无择著《三因极—病证方论》中提到:“坚硬不可移者,名曰石瘿”,与现代甲状腺癌相近。从病因病机而言,多因愤郁恼怒忧思等情志内伤,肝气失于调达,气机郁滞;或饮食、水土失宜,损伤脾胃,脾胃之气升降失和,津液不得正常输布,痰湿内生;或气滞痰凝,日久血行不畅、血脉瘀滞,最终导致气滞、痰凝、血瘀互相胶结,上逆壅于颈部而成。正如《古今医鉴》所载“瘿病”“皆因气血瘀滞,结而成之”。关于气与“瘿病”病因病机的关系,古代文献亦有记载,如《诸病源候论•瘿候论》云:“瘿者,由忧恚气结所生。侯教授分析该患者为中学教师,工作压力较大,忧思郁虑,使肝气失于疏泄,气机郁滞。气滞津停则为痰,气机郁滞则血行不畅,瘀血形成,最终气滞、痰浊、瘀血相互搏结于颈前,日久蕴毒而发为“瘿”病。肝郁气滞,故遇情绪抑郁则颈部胀痛加重,胸胁胀闷;气滞痰凝,结于咽颈,故咽喉梗塞感,咳少量白色黏痰;气滞血瘀,故月经量少,有血块;肝郁乘脾,脾运失司,故纳少;肝性失柔,亢阳扰及心神,则焦虑、失眠多梦;舌质暗苔薄腻,脉弦滑,均为肝郁气滞兼痰瘀互结之象。方取逍遥散为基础加香附、郁金以疏肝理气、解郁健脾;加浙贝母、半夏化痰散结;加皂角刺攻坚抗癌;加龙骨、牡蛎、珍珠母、茯神重镇安神;牛膝、补骨脂滋补肝肾;炙甘草调和诸药。后随证加减,诸症减轻。侯教授在甲状腺癌的中医辨治中,充分理解“百病生于气”的理论,将“从气论治”的治疗原则运用于甲状腺癌的治疗中,使得“疏气令调”,从而有助于恢复甲状腺癌患者体内阴阳气血的平衡。侯教授在诊治过程中,在调畅气机的基础上,时时顾护甲状腺癌患者的正气之本,气相得则和,不相得则病,扶正以祛邪,故取得较好的疗效。

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