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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案86

【摘要】:

        孙某,男,72 岁,2021 年 4 月 11 日初诊。 
        主诉“阑尾癌术后 3月”。
        现病史:3月前,患者因进行性腹胀于当地医院就诊,行全腹部 CT 平扫提示腹腔大量积液。予以利尿、对症治疗后腹胀仍明显。后行 开腹探查术,查见回盲部与周围组织致密粘连,分离 粘连后见阑尾新生物与后腹膜粘连紧密,考虑病变来源于阑尾,予以阑尾根治术及右半结肠及周围淋 巴结根治术,同时取阑尾周围组织送冰冻病理切片 检查,病理检查结果提示阑尾黏液性腺癌。术后化疗 1 次,后因无法耐受拒绝化疗。
        刻诊: 精神状态较 差,少气懒言,腹部胀满,隐痛不适,恶心欲呕,纳差 食少,失眠,多梦,恶心欲呕,口干,大便干结,2 ~ 3 日一行,夜尿日 1 ~ 2 次。舌淡红、舌边有齿痕、瘀 点,苔黄腻,脉滑数。
        西医诊断: 阑尾黏液性腺癌术后。
        中医诊断为肠癌,中医辨证为脾胃气虚、湿热瘀结证。
        治宜补益脾胃、清热利湿、活血化 瘀。
        处方六君子汤合大黄牡丹汤加减。
        处方: 党参 30 g,茯苓 15 g,白术15 g,陈皮15 g,法半夏15 g,大 黄 6 g( 后下) ,牡丹皮 15 g,桃仁 10 g,冬瓜子 15 g, 酸枣仁 15 g,莱菔子 15 g,菟丝子 15 g,大腹皮 15 g, 白花蛇舌草 30 g,藤梨根 15 g,炙甘草 6 g。5 剂,日 1 剂,水煎取汁 600 mL,分 3 次温服。
        2021 年 4 月 18 日二诊: 精神稍好转,大便已解,先干后稀,腹胀 稍减轻,饮食稍增加,但仍感腹部隐痛,舌脉同前。 效不更方,原方去大黄,加延胡索 15 g,15 剂,煎服 法同前。此后定期复诊,随症加减,病情稳定。 
按语: 患者为阑尾癌术后、化疗后早期,肠癌患者化疗后比化疗前正虚类证候增多,邪实类证候减少,提示化疗后易出现正气亏 虚。《素问•刺法论》云: “正气存内,邪不可干。”患者年老体虚,手术损伤脾胃,脾胃之气亏虚,脾气不 升,胃气不降,中焦气机阻滞,故精神状态较差,少气懒言,腹胀明显,纳差食少,恶心欲呕; 加之平素饮食不慎,素喜辛辣刺激之物,易生湿热之邪,湿热郁积 肠胃,气滞血瘀,故见腹痛,失眠多梦,大便干结; 舌 淡红、舌边有齿痕、苔黄腻,脉滑数,均为湿热蕴结之象。选用六君子汤合大黄牡丹汤加减,补脾益气、清热利湿、逐瘀解毒,切中病机,故获佳效。


                                                                                                      签 名:张晓妮

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