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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案93

【摘要】:

        患者姓名:高某某    性别:男     年龄:55岁
        就诊日期:2021.6.11
        主诉:肝癌术后2年余,复发并双肺转移
        现病史:患者因“查体发现肝占位1月”2019-07-17就诊于烟台毓璜顶医院肝胆外科,行肝胆胰脾增强MR:肝S2肿块影,考虑肝癌。于2019-07-24在全麻下行“腹腔镜下肝左外叶切除术”,术后病理诊断:“(肝)高分化肝细胞肝癌,未见明确MVI及卫星结节,未侵及被膜,肝脏断端未见癌累及。术后于2019-09-11行肝动脉化疗栓塞术。2020-04-15于烟台毓璜顶医院行上腹部MRI示“肝右叶复发”,2020-04-24于上海东方肝胆外科医院行“复杂肠粘连松解+右肝肿瘤切除术”,术后病理示:“肝肿瘤切面约4.8*3.8cm,周边有纤维包膜,有出血坏死,肿瘤临近切缘,镜下癌周包膜有突破,包膜旁有小癌灶生长,见2个微血管侵犯,切缘未见肿瘤细胞。病理诊断:(肝右叶)肝细胞癌,粗梁型,III级,MVI分级=M1,慢性肝炎。于2020-05-29于烟台璜顶医院行肝动脉化疗栓塞术。于2020-11-30行肝胆胰脾增强MRI,提示肿瘤复发。于2020-12-08开始口服索拉菲尼0.2g bid,于2020-12-14索拉菲尼加量至0.4g bid,同时给予卡瑞利珠单抗200mg治疗。1周后因出现头颈部、双下肢、双足底水疱、皮疹停用索拉菲尼。于2021-01-18复查全腹增强CT,评效PD。于2021-01-20给予卡瑞利珠单抗联合化疗,疗效评价PD。于2021-03-05局麻下行肝动脉介入化疗栓塞术,术中见肿瘤周围大量杂乱血管及染色并可见动脉门脉、静脉瘘。后继续卡瑞利珠单抗免疫治疗4程。2021-05-18因咳嗽就诊海阳市人民医院,行胸部CT示双肺转移。现为求中医治疗就诊我科。现症见:神志清,精神尚可。时有咳嗽、咳少量白痰,无发热、头痛、头晕,无胸闷、憋气,无心慌,无恶心呕吐,无腹痛、腹胀、腹泻,口干、无明显口苦,无耳聋耳鸣,纳较差,眠一般,二便调,舌胖大,舌红,苔黄腻,脉弦滑,舌底脉络迂曲、增宽。
        中医诊断:肝癌(湿热瘀毒)
        西医诊断:肝恶性肿瘤术后,肝内继发恶性肿瘤,肺继发恶性肿瘤。
        治则:清利湿热、解毒散瘀。
        处方如下:
                       茵陈30g    豆蔻6g    藿香10g   浙贝母30g 
                       鳖甲20g    蛇舌草15g  土鳖虫10g   郁金12g  
                       三七3g     柴胡24g    黄芩10g     半夏9g  
                       女贞子15g  五味子12g   薏苡仁30g  蜂房10g
                       紫苑30g    款冬花30g
        同时给予阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗,华蟾素注射液静滴,口服阿帕替尼患者皮肤多处可见红色斑疹,手足多处皮损,加紫草10g、麻黄9g、连翘15g、赤小豆40g,桑白皮12g。治疗后患者复查CT肝脏和肺部肿块均明显缩小,疗效PR。
        心得体会:
        患者有慢性乙型病毒性肝炎病史,因湿热毒邪蕴阻中焦,肝胆疏泄失常,气机阻滞,血行不畅,湿、热、气、血、毒结聚,形成肝脏积块,方以甘露消毒丹合鳖甲煎丸加减。甘露消毒丹源自《医效秘传》,方中茵陈清利湿热,藿香、豆蔻芳香化浊,宣湿浊之壅滞,令气机畅行,浙贝、清热解毒散结,可清金治木。现代药理研究发现甘露消毒丹有抗病毒、保护肝功能、提高机体免疫力的作用。鳖甲煎丸源自《伤寒论》,鳖甲为厥阴经主药,软坚散结,土鳖虫、郁金、三七活血化瘀,因少阳枢机不利在肝癌的发生发展中起重要作用,柴胡、黄芩、半夏从少阳论治,和解少阳,女贞子、五味子顾护肝阴,薏苡仁健脾化湿,蜂房攻毒散结,紫苑、款冬花润肺止咳。整方从厥阴、少阳论治,以祛除湿、瘀、毒邪为治,邪去则正安。患者出现皮疹,予《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤祛风、清热、利湿,紫草凉血解毒,若皮肤瘙痒重,侯老师喜加浮萍、地肤子、白鲜皮。纵观患者治疗过程,多次手术及介入治疗、靶向治疗、免疫治疗,反复进展,给予联合中药综合治疗后,现肿块缩小,靶向药物不良反应减轻,体现了中医药的增效减毒作用。

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