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2022年烟台市中医医院公开招聘综合类岗位、卫生类自主笔试I岗位第一批递补考生体检公告

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侯爱画传承工作室

临床医案98

【摘要】:

     王某某,57 岁,2021年 12 月 1 日初诊,主诉:结肠恶性肿瘤姑息术后半年余。
        现病史:患者2021-3-11因“腹痛伴恶心3天”,于我院普外科就诊,行肠镜:1、结肠溃疡增殖性病变(性质待病理)2、直肠息肉3、钛夹标记定位术2枚待病理结果,综合判断。腹部CT示:1、回盲部、邻近升结肠肠管、回肠管壁增厚并腹、盆腔内多发增大淋巴结,提示恶性病变,考虑侵及阑尾,下腔静脉及腰大肌、十二指肠受累,不除外腹膜受累,建议肠镜检查。2021-03-16内镜组织活检检查与诊断:(结肠)腺癌。完善术前检查,排除手术禁忌后于2021-03-16在气管插管全麻下行右半结肠姑息性切除术,术中所见:腹腔内无腹水,盆腔脏器未扪及异常,肝脏大小正常1未及肿物,胆囊大小正常,张力适中,未及肿物。于回盲部可见一5×5×4厘米大小肿瘤,质地硬,侵透浆膜层,见局部系膜大量粟粒状结节,侵犯远端回肠约10cm,侵犯阑尾,与周围组织无侵润,结肠肠系膜根部见大量肿大淋巴结融合固定,下腔静脉旁触及肿大淋巴结,融合固定,与术前CT影像一致。术中诊断:结肠癌并局部淋巴结转移。术后病理:部分回肠+回盲部+部分结肠:隆起型中分化腺癌,部分为粘液腺癌,癌组织侵透肠壁全层达肠周脂肪组织,累及整条阑尾全层,脉管内查见癌栓,未见明显神经侵犯,两端切缘未见肿瘤累及,环周切缘R0,肿物对应处肠壁外包块为融合淋巴结,内查见癌转移,肠周淋巴结12枚,癌转移12/12。术后予抗感染、补液、营养支持等综合治疗,患者病情逐渐好转,逐步恢复饮食无不适。排除化疗禁忌症,于2021-4-17行奥沙利铂200mgd1+卡培他滨1500mg bid d2-15/21d,2021-5-10行10周期西妥昔单抗800mg d0+奥沙利铂140mg d1+氟尿嘧啶250mg iv d1,氟尿嘧啶3000mg civ 48h+亚叶酸钙300mgd1-2 q14d,2021-6-11、2021-8-24行CT评价SD。2021-11-8复查胸腹部CT未见明显异常,于2021-11-10行西妥昔单抗800mg d0+卡培他滨1500mg bid d1-10/14d。复查病情稳定,继续行西妥昔单抗靶向维持治疗2周期。刻下症:纳差,仍腹部胀满,寐欠安,大便干,2 日 1 行,小便调。舌红少苔而干,脉沉细。
        辨证气阴两虚,浊毒未祛。
        治以益气养阴,化浊解毒。
        处方:黄芪 30 g, 麦冬 15 g,五味子 10 g,川芎 15 g,郁金 10 g,姜黄 10 g,白芍 15 g,清半夏 10 g,浙贝母 15 g,白花蛇舌 草 15 g,猫爪草 15 g,红藤 15 g,败酱草 15 g,鸡内金 15 g,石见穿 15 g,铁包金 15 g,柴胡 6 g,7 剂,早晚 温服。 
        二诊:2021年 12 月9 日,自诉腹胀较前好转,纳食情况仍一般,周身皮肤瘙痒,可见红色点状皮疹,双下肢乏力,夜寐欠安,大便干,2-3 日1行,小便少,舌红少苔而干,脉沉弱。故将前方去浙贝母,加大黄(后下)6 g,当归 15 g,改黄芪为 60 g,再服 7 剂。
        三诊:2021年 12 月 15 日,诉腹胀症状去其大半,下肢乏力好转,纳食情况好转,寐安,大便成形, 每日 1 行,舌红苔白,脉沉细。前方去猫爪草、败酱草,加莱菔子 15 g,连服 14 剂后自觉甚好,患者一般状态良好,无明显不适,2022年 1 月复查肠镜及影像学检查,未见异常。
        按语:本例患者为结肠癌,结合病理,诊断明确,术后情况较好,但腹胀症状持续,初诊结合患者症状及舌脉,为浊邪不尽、正气衰弱,以气虚阴虚为主,应在益气养阴培本的基础上,适当施以黜浊解毒之品。考虑癌浊阻滞气机,该患者以阻滞中下焦为主,除了辨证中使用黄芪、麦冬、五味 子以益气滋阴,扶正以黜浊,还需用川芎、姜黄、猫 爪草以理气行浊。结肠癌及术后之患者,癌浊常合 并瘀、毒,侯教授常用红藤、败酱草以逐瘀清浊,用 猫爪草、石见穿、铁包金以解毒化浊。2 诊出现红色丘疹,可视为浊邪外透之象,也提示机体正气虚弱,御外能力下降,但患者仍有大便不通之症,此时加大黄芪扶正力度的同时,仍可加大黄通腑泄浊兼解 毒化瘀。三诊患者红疹已除,正气恢复,继续加莱菔子以理气黜浊,斩草除根。
                                                       签 名:张晓妮

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