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孙敏名医工作室

孙敏学术思想与临床经验(一)

 孙敏学术思想与临床经验
 
 
第二部分    学术论文
 
        山东中医药大学附属烟台市中医医院孙敏主任医师历任烟台市中医医院副院长、烟台市中医药学会副主任委员、烟台市中医重点专科消化肿瘤科学术带头人,从医近40年,学验俱丰,医德高尚,深受病家和同道好评。我们有幸侍诊,受益非浅。现将老师在治疗胃肠肝胆疾病方面的学术思想和临床经验总结如下。
一、熟读医学经典,融会贯通古今
        孙敏主任医师历来主张为医必须先立“做大医”之志,治学应遵《论语》“学而不思则罔,思而不学则殆”之训,“熟读经典,开卷有益,边读边写”,养成写读书笔记的良好习惯,至老弥坚,面对浩如烟海的医学,总感到自己的知识不足,仍然勤读书、善思考、勇于实践,其学术经验,至老弥精;治疗效果,至老愈显。由于孙老师熟读经典,深得经旨,且能结合自己的临床体会融会贯通,功底扎实,遣方用药得心应手,常常是见“症”“方”出。并且不拘泥于时方、经方,不偏信流派,胆大心细,在实践中不断证实中医经典理论,渐渐形成了自己独特的风格。不但在治疗内科杂病方面颇有心得,而且在抢救内科急症方面也很有建树。
        孙老师认为,《伤寒论》言“但见一症便是,不必悉俱”是给我们指出了一个总的治疗原则,这里所说的“一症”实际是指主症,比如小柴胡汤主治范围很广,只要抓住主症:“往来寒热,胸胁苦满,脉弦”等均可投以小柴胡汤,孙老师临床随症加减用于治疗慢性胆囊炎、慢性胃炎、胃溃疡、慢性肝炎等属少阳症者,皆有较好疗效。半夏泻心汤原治由少阳症因误下而成的痞症,病机为中阳亏虚,寒热互结,气机结滞,升降失常。以半夏泻心汤补其中虚,调其寒热,开其结滞,复其升降。孙老师对此方颇为赞许,认为临床用于治疗急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎、胆囊炎、功能性消化不良、慢性肝炎、肝硬化早期等但见“心下痞满、苔腻”均可以此方加减应用。若寒多热少重用干姜,腹鸣下利易以生姜,热多寒少重用芩、连;若气滞较甚,中气不虚者,则去人参,加厚朴、枳实,若兼食积,加楂、曲、焦槟榔;兼有痰浊,加佩兰、浙贝母。
        李东垣的当归六黄汤原为治阴虚盗汗而设,有滋阴清热,固表止汗之功,本方甘柔与苦寒并用,泻火和育阴并投,尤其黄芩、黄连、黄柏三味,既可泻火又可坚阴,可见全方实火、虚火兼清,益气、养阴并进,非仅治盗汗一症。孙老师临床用其加减治疗某些慢性肝炎、慢性肾炎、肝硬化症属阴虚火旺或阴虚湿热者,往往可收到较好疗效,不但能改善临床症状,而且可改善肝肾功能。曾治一阴虚湿热之肝硬化腹水患者,初以猪苓汤、五苓散等加减效不显,患者心烦口干,尿少舌红,苔黄腻而花剥,改合当归六黄汤、五皮饮加减,三剂尿量即增加,口干心烦腹胀俱减,守方化裁调治一月,病情好转,肝功亦有所改善。
        孙老师常教导我们,对那些历经数代名家检验的名方,我们要细心揣摩、用心体会其组方法则,奥妙所在,及所主病机主症,临床要辨证准确,知常达变,以求取得更佳疗效。
二、推崇东垣学说,重视叶氏理论
        孙敏老师的学术思想主要源自于东垣学说,曾对李东垣的学术著作作过系统的研究,孙老师认为,脾胃学说是历代医家在对中医理论的研究与长期的医疗实践中逐步形成和发展起来的,早在春秋战国时代的《内经》《难经》两部经典著作中,已对脾胃论的阐述提出了精辟的论点,如《灵枢.五味》云:“五脏六腑皆禀气于胃,”《中藏经》曰:“胃气壮,则五脏六腑皆壮也”,《金匮要略.脏腑经络先后病脉证治》亦早有“四季脾旺不受邪”的论点,历代医家也有“有胃气则生,无胃气则死”之说,李东垣的《脾胃论》则对脾胃学说作了更进一步和系统的论述,从而形成了“脾胃学说”这一中医重要的基础理论,脾胃学说认为,脾胃为后天之本,“胃为水谷之海,饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”,“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤”,“内伤脾胃,百病由生”。因此,脾胃虚弱者,外邪可以乘虚而入,他藏可以乘虚侵侮而发生各种病症。临床诊治疾病时必须时时注意顾护脾胃,避免妄施克伐腻补之品,有碍脾胃运化功能。
        以上论述也说明脾胃与其他脏腑皆有密切联系。孙老师认为,脾胃受纳运化水谷,为气血生化之源,居人体中央,连通上下,灌溉四旁,是生命活动即气机运转的“枢轴”,在协调五脏功能活动中,起着重要转输作用。五脏气机周流通畅,升降出入正常,人体则健康,若运转失调便出现病症。正如《素问•刺禁论》所云:“肝升于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”此即描述了人体肝心肺肾位于四旁,脾胃斡旋气机居中的形态。因此,五脏气机上下升降、内外出入均有赖于脾胃中焦枢纽转输。脾主升、胃主降,主导着肝之升发、肺之宣肃、肾之纳气、心火下降、肾水上升。“水精四布,五经并行”。脾升胃降相互协调,气机升降有序,从而保持了脏腑功能活动正常。若脾胃失健,气血匮乏、气机雍滞,五脏六腑皆失所养、气机不畅,便会变生诸症;同样,由于脾胃与周围脏腑联系甚密,他脏偏盛、偏衰亦很容易伤及脾胃,诸如“肝气乘脾、肾虚及脾、心脾两虚、肺虚及脾”等。临床常见肝病患者大多伴有胃脘胀闷、纳食减少,或恶心或便溏等脾胃病症,正如《金匱要略》所言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。孙老师在治疗肝病包括肝癌时常采用疏肝健脾为主的方法而见良效。脾胃为气血生化之源,肝主藏血,喜调达,肝脏的健康有赖于脾胃化生气血以滋荣肝脏,使肝体得养,肝用得平;脾胃与肾,一为后天之本,一为先天之本,肾脏的元阳有赖于后天的谷气以充实,肾病又可以用健脾制水之法以治疗;如慢性肾炎可用五苓散合补中益气汤加减治疗。脾胃与肺本属母子,肺病常可用健脾方法,使水谷精微上输于肺,肺气充沛,驱邪外出,以达治病目的,此所谓“培土生金”法。比如慢性咳嗽,常以六君子汤加减治疗。脾胃与心,孙老师认为,心主神明,心是神志活动的重要脏器,必须依赖气血作为物质基础。脾胃提供心主神志活动所需的气血,脾胃化源充足,滋养心血,使心气上通于脑,滋养于脑,保证神志清晰,思维敏捷。《脾胃论》曰:“安养心神,调治脾胃”,意即心病可以用补脾生血之法,增加血源,使血液充足,循环通畅,心神得以安宁。孙老师临床治疗心脾两虚之失眠,常用归脾汤健脾补血以收功。而心火偏亢、心血偏虚之心烦失眠,则合李东垣之朱砂安神丸加减治疗。
        在对李东垣脾胃学说进行学习与研究的过程中,孙老师也发现东垣学说重在补中益气、升阳益胃,用药偏于温补脾胃之阳,而对脾胃之阴较少论及,临床常见如慢性萎缩性胃炎患者出现的胃气失于和降、胃阴耗伤等现象,东垣论述不足。而清代叶天士关于“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润”,以及“脾宜升则健,胃宜降则和”的理论,正好补充了李东垣学说的不足,指出了治脾与治胃的不同,后世医家有认为“脾胃之端莫详于东垣,盖东垣之法,不过详于治脾,略于治胃”。孙老师认为,李东垣长于以升为降,叶天士擅在以降为升,以通为补,在胃降方面独树一帜。因而孙老师在临床实践中,吸取李东垣、叶天士两家之长,遣方用药,灵活运用。在滋养胃阴时,慎用滋腻,调理脾胃时顾护胃阴。
三、临证衷中参西,辩证辨病结合
        孙老师在大学时即曾下功夫系统学习西医知识,工作后仍不间断学习吸取现代医学的新知识,每一套新版西医内科学等临床科学、病理生理学、中药学、方剂学等,孙老师均细心研读。并随时关注胃肠肝胆疾病以及内分泌疾病的中西医最新研究成果,不断充实自己。孙老师认为,近代医家擅吸取西医之长应用于中医临床者,当首推张锡纯,《医学衷中参西录》开中西医结合诊治疾病之先河,张锡纯“衷中参西”的学术思想和思维方式值得我们学习和借鉴。孙老师常说,以中医传统辨证施治理论进行疾病治疗,必须明确西医诊断,辨证辨病相结合,才能最大限度地提高中医药疗效,不至延误病情。某些暂时无临床症状的疾病,诸如糖尿病早期、慢性肝炎肝硬化肝功代偿期、早期肿瘤、隐性冠心病、高脂血症、胃粘膜不典型增生之癌前病变等,必须依靠现代科学检测手段诊断疾病,并参照现代医学对疾病转归的认识来辨病治疗,以防止或延缓病症出现的时间,此亦中医“治未病”学术思想的发展。
        孙老师认为应从中西医结合的角度认识中医学的脏腑,中医学的脏腑既有解剖学的实体,又包含了功能集合体的概念。在治疗疾病时,既要中西医诊断明确,又要辨证准确,理法方药适度,最好还要结合现代药理、机理研究,三方合拍,相互支持,互相印证,才能取得最佳疗效,为医于现代之世,方能达到更高境界。此学术观点体现在孙老师对多数疾病的诊治过程中。
       (一)对“肝主藏血”与“肝不藏血”的生理病理的认识
        孙老师认为,肝主藏血是指肝有储藏大量营血(或血液)的功能。它体现于肝脏组织中和门静脉系统以及脾脏所储藏的营血。肝藏血的功能其一是指肝有调节人体血流量的作用,如《素问.五脏生成篇》云:“故人卧血归于肝。”现代研究表明,肝脏的血流量颇大,正常约有每分钟1000至1800ml的血流经肝脏,同时脾脏所储血液亦能直接通过脾静脉进入门静脉参与肝脏储血与调血功能。以备必要时动员至全身各重要脏器,维持生命活动。其二是指肝有防止出血的作用。肝有敛藏作用,肝体柔和,可使血不妄动而内藏。现代医学证实肝脏能合成凝血酶原和多种凝血因子,起到止血和防出血的作用。其三是指肝藏血功能可制约肝的疏泄功能。肝内有较多血量,可制约肝阳,使勿过亢,从而维护肝疏泄功能冲和条达。
        肝的藏血功能失常,称为肝不藏血,孙老师认为其主要临床表现有二,其一是肝的藏血量不足,不能满足机体某些生理活动需要,而出现功能减退症状,如不能滋养于目,则两目昏花、干涩、夜盲等;不能濡养筋脉,则筋脉拘急,屈伸不利,肢体麻木;不能充盈冲任,则女子月经量少,甚则闭经等。称为“肝血虚”。二是指肝藏血功能减退,而发生出血如咯血、呕血、血崩、鼻衄、齿衄等。称为“肝不藏血”。此外,肝血不足,肝体失柔,还可导致升泄太过,甚或导致阳亢动风等病变。治疗当详查病因病机,若肝藏血功能减退,可选一贯煎、杞菊地黄汤等加减以养肝柔肝、改善肝脏功能。若肝藏血功能减退发生出血现象,孙老师则设地黄蓟茅汤加减以滋养肝肾、凉血止血,方药:生地30g,麦冬15g,石斛10g,山茱萸10g,枸杞子10g,山药15g,丹皮10g,旱连草10g,大小蓟各30g,白茅根15g,仙鹤草45g。曾治一患者曲某,男,56岁,患弥漫性肝癌,查肝功能异常,凝血全套检查示:血不凝。牙龈、鼻粘膜反复出血,服云南白药不效,查舌红苔少,脉细弦。症属肝肾阴虚,肝藏血功能减退,治以地黄蓟茅汤加减10余天。鼻衄、齿衄消失。
       (二)慢性胃炎的辨证辨病治疗
        孙老师认为,慢性胃炎应属中医学“胃痛、痞满、嘈杂”等证候范围,临床多从湿热蕴脾、肝胃郁滞、脾胃虚弱、胃阴亏虚、气滞血瘀等方面辨证施治,在辨证基础上,应详察胃镜下粘膜变化:是否有点片状糜烂,或平坦或隆起,或出血、或萎缩、或胆汁反流等,辨证辨病相结合。其治疗大法:清热化湿、健脾和胃、行气化滞。基本方:党参15,白术12、制半夏10,蒲公英30,黄芩10,陈皮10,丹参15,白芍12,升麻10,枳壳10。本方特色在善用升麻,孙老师认为,升麻性味辛微若寒,归肺、脾、胃、大肠经,既升散,又清泄,功善发表透疹、清热解毒,升提阳气,尤善清阳明热毒,李东垣《脾胃论》中的清胃散以之治阳明热盛,胃火上攻之牙龈肿痛、口舌生疮效佳。《本经》载升麻“主解百毒”、“避瘟疫”,《本草汇言》谓“此升解之药,故风可散,寒可驱,热可清,……下陷可举,内伏可托,诸毒可拔。”现代医学研究表明升麻具有解热、抗炎、解痉、镇痛及抑制部分细菌、真菌的作用。本方以其配枳壳可升脾气、降胃气,调和气机,消除郁滞,是治胃炎良药。胃镜检查若以红斑渗出为主,则加清热解毒之品:蒲公英、败酱草、黄连等;若以糜烂为主,则加清热解毒、收敛生肌之品:蒲公英、三七粉、青黛、白芨粉、海蛸粉、珍珠粉等;若伴疣状隆起,则加益气活血散结之品:黄芪、莪术、蒲黄、三七粉、薏苡仁等;若见粘膜萎缩,则加益气活血养阴之品:黄芪、莪术、百合、石斛、三七粉、八月扎等;若伴粘膜出血,则加化瘀收敛止血之品:三七粉、仙鹤草、白芨、蒲黄等。若伴胆汁反流,则加疏肝利胆之品:郁金、茵陈、威灵仙、柴胡、等。(威灵仙气温,味微辛咸,辛泻气,咸泻水,《本草正义》谓:“威灵仙,以走窜消克为能事,积湿停滞,诸实宜之。”且民间偏方有威灵仙30g水煎服治疗急慢性胆囊炎之偏方,故凡遇此证,每奏捷效。胃气好逆,而每挟胆气上逆,《零枢.四时气》曰:“邪在胆,逆在胃,胆液泻则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”胃气以降为和,若证见呕恶者,可选半夏、大黄、竹茹等。若证属热者,可选用黄连苏叶汤加减。)
        (三)胆石症的辨证辨病治疗
        孙老师常用疏肝利胆排石、健脾益气排石、行气化瘀排石等法,基本方为:金钱草24g、海金砂24g、白芍30g、甘草10g、鸡内金30g、威灵仙15g、薏苡仁15g、冬瓜仁10g、元胡15g、芒硝3-9g冲服、白术15g,本方特点为运用大剂量白芍、威灵仙、芒硝。在此基础上根据胆结石的成分不同辨证辨病相结合。若为胆色素结石,密度较高,坚硬难溶,治当加软坚散结之品:生牡蛎、穿山甲、海浮石、山慈菇等。胆固醇结石,密度较低,较易溶解,当加化痰燥湿之品:半夏、黄芩、陈皮、决明子、夏枯草等。若为混合型结石,治疗当两法同用。
        四、强调医患相得,重视心理治疗。
        孙敏主任医师历来重视心理治疗,强调“治病先治心”,《灵枢.邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。“心主血脉,藏神”;肝主谋略,藏魂;“脾为谏议之官”,“在志为思”; 所谓的“神、魂、思”是指人的精神意识和思维活动,肾主骨生髓,“诸髓者皆属于脑”,“脑为原神之府”,“人的记性皆在脑中”;脾胃为气血生化之源,脾统血,肝藏血,心行血,心血充盈,人的精力充沛、思维敏捷。故人的情志活动与五脏六腑息息相关,脏腑调和,气血充沛,精神乃治。反之,精神因素也会影响到脏腑气血的失调而致病。因此,医生治病,除了用药物外,还应重视对患者的精神心理治疗。
        《素问.上古天真论》曰:“志闲而少欲,心安而不惧,……内无思想之患,以恬愉为务,以自得为功”,保持良好的精神状态,就可以减少疾病的发生,《灵枢.师传》说:“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”。就是告诫医生首先要使患者树立战胜疾病的信心,采用有针对性的语言疏导,多方设法解除病人心中的疑虑、顾忌、偏见、恐惧等心理状态,使其心神安定,泰然处之,激发其正气的抗病能力,发挥病人自身具有对疾病的调抗作用,才能使所予药物起到更好的作用。
        曾治一安姓八旬老翁,患右大腿上段脂肪肉瘤二年余,多方求治不愈,逐渐增大,尚伴有快速房颤病史10余年,而且常有心脏症状发作。来诊时右大腿包块如儿头大小,胀痛较甚,不敢行走,疼痛常牵及右侧胸胁、上肢、颈部和耳朵,有时疼痛难忍,寸步难行。孙老师投以益气化痰、行气化瘀、软坚散结之品,内服兼外敷,鼓励病人坚定信心,病会治好,并属病人配合心理意念治疗,如此坚持两月后,右大腿包块竟消一半,疼痛完全消失,老翁复诊时喜笑颜开,告曰:吾每天在家练书法美术,喝药时即默念:此药是美酒,是蜂蜜,比酒香,比蜜甜,喝了就好,肿瘤立消。使得周围病人皆受感染,信心倍增。此即如《易经》所说:“二人同心,其利断金”。医患双方的精神合二为一,互相信任,很好配合,将对治愈疾病,起重要作用。由于医生对病人有高度的同情心和责任感,从而使病人对治疗充满信心。
        孙老师对孙思邈《千金方.大医精诚》倍加推崇,主张“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦”,对病家“普同一等,皆如至亲之想,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智”,“见彼苦恼,若己有之,深心凄怆,勿避艰险,昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救”,努力做“苍生大医”,待病人如亲人,望闻问切细致入微,将心理治疗与药物治疗有机结合,从而使疗效得以提高。

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