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孙敏名医工作室

孙敏学术思想与临床经验(二)——内科急症、慢性病、疑难病治疗经验撷要

孙敏学术思想与临床经验
 
五、内科急症、慢性病、疑难病治疗经验撷要
 
        (一)治疗肝胆胰病急证经验
        1  柔肝缓急、利胆通腑 治疗胆石症急性发作。
        胆石症急性发作属祖国医学急性“胆胀”范畴,《灵枢.胀论》云:胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”急性胆胀 病位在胆腑,但与肝胃关系密切,病性以里热沙石内结, 胆道阻塞, 胆汁淤滞为主。故治疗常遵“六腑以通为用,”“胆气以降为顺”之则,然而胆石症胆总管阻塞者若一味通降利胆,(胆道内压力过高,)恐生变证。孙老师认为:肝胆属木,性喜条达,而恶抑郁,肝为乙木,胆为甲木,肝为阴,胆为阳,肝气主升,胆气主降,一阴一阳,一升一降,共主疏泄。升降适度,肝胆无恙,若升之太过,降之不足,气机郁滞,胆泻不畅,久郁蕴热,煎熬胆汁,聚而为石,沙石盘踞于胆道,进一步阻塞胆腑气机,胆络淤积不通,甚至完全闭阻,便成胆胀重症。临床可见右上腹胀满疼痛,如掣如绞,甚或胁腹拘挛,手不可近,面目深黄如橘,发热便秘或大便如陶土色等急迫重症表现。舌质红,舌苔多黄腻而少津或舌边少苔。孙老师认为,一方面,湿热毒邪最易伤阴,肝脏体阴用阳,喜柔恶燥,最怕伤阴,故治疗时宜养护肝阴;另一方面,足厥阴肝经之脉挟胃属肝络胆,行经胁腹,胁腹拘挛,为肝脉拘急之象。故孙老师认为治疗本病时,养阴柔肝、缓急止痛为第一要务,同时注重疏肝利胆,通利胆腑。常以大剂量芍药甘草汤合疏肝利胆和胃通腑之剂而收奇功。常用方药:白芍30-60g, 甘草15-30g,金钱草30-45g,元胡15-30g,威灵仙15-24g,芒硝3-9g冲服,柴胡9-15g,郁金12-15g,黄芩9-12g,姜半夏9g,陈皮9g,徐长卿15-24g,枳壳9-15g,若胆胃同病,恶心呕吐较重,暂时不能服药者,也可以此方合大承气汤重用芒硝保留灌肠,腑气一通,恶心即可大减,再予口服药物,一般服药后1至2小时胁腹痛便可明显减轻。其后,可根据气滞、湿热、瘀毒、正虚等的偏重及兼证的不同而灵活辩证加减。
        例1: 患者宋某,男,56岁,住院号41098,初诊:2003年5月23日。
        主诉:剑突下及右上腹疼痛反复发作10余年,加重2天。
        现病史:10年前因剑突下及右上腹疼痛去某市级医院经B超肝功等检查诊为肝内胆管、胆囊及胆总管结石症,自述曾用偏方经霜之干无花果水煎服而排出结石两块,近年无严重急性发作,于2年半以前因肺癌行根治术,化疗4周期,3天前因食排骨汤后2小时,突然出现剑突下及右上腹钝痛,阵发性绞痛,自行服用抗菌素及以前之偏方无效,渐出现巩膜皮肤黄染,腹痛加剧,小便浓茶色,今日下午2时许来我院急诊,证见心下胁腹闷痛,阵发性加剧,巩膜深黄,小便红赤,伴发热,恶心,厌食油腻,口干口苦,大便干结。察体温37.8oC,剑突下及右上腹压痛,莫非氏征阳性,B超提示:胆总管下段结石,约14×11mm大小,胆囊体积增大,其内见多个结石,血象示:白血球14.5×109 /L,肝功示:总胆红素178, 直接胆红素116 ,谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等轻度升高, 舌质红,苔黄而干,脉象弦紧。中医诊断:急性胆胀,西医诊断:胆道结石症急性发作并胆系感染。中医辨证:湿热沙石内结肝胆,肝气不畅,胆腑淤滞,清气不升,浊气不降。治疗当柔肝缓急,通利胆腑。方药:白芍30g, 甘草15g,金钱草45g,元胡30g,威灵仙24g,芒硝9g冲服,柴胡15g,郁金15g,黄芩12g,姜半夏9g,陈皮9g,徐长卿15g,枳实9g,大黄9g(后下),水煎服。同时以西药抗炎、补液、支持治疗,患者服药1小时后即排出粘滞大便,胁腹痛明显减轻,晚上10点又解大便1次,至第二天,腹绞痛未再发作,服药3天后,自行从大便中淘出一枚象小软木瓶塞形状的结石,用力捏之可变形,大小与B超所见相同,巩膜皮肤黄染明显减轻。继以疏肝和胃、健脾消导之剂治疗一周,诸证皆除,复查肝功各项指标恢复正常。B超示胆总管下段结石消失。
        2  化淤利胆、扶脾疏肝 治疗急性戊型病毒性肝炎。
        急性戊型病毒性肝炎属于祖国医学“黄疸”范畴,《素问.平人气象论篇》曰:“溺黄赤安卧者,… …目黄者曰黄疸。”急性黄疸,病位在肝胆,但与脾胃关系密切。其病性以湿热互结、肝胆经络瘀阻为主,脾胃不足常见,故其治疗初期常遵“实则泻之”之则,清热化湿、化淤泻毒为法。然而急性戊型病毒性肝炎的病人,中老年人常见,就诊时往往已迁延数日,其黄疸虚实夹杂者多见。孙老师认为,肝胆与脾胃同居中焦,其位相邻,经脉相系,腑道相通。因此,肝胆与脾胃之间,如脾胃功能正常,饮食能纳能化,则营血生化有源,肝体得养,疏泄有能,营血能藏能调;中焦气机调畅,又有利于肝气之疏调,胆汁之储利,而无肝郁胆滞之弊,肝能藏血调血,脾主生化气血,脾又能统血,相互为助,则血脉畅利。若脾胃虚弱,食物中之湿热毒邪易损伤脾胃,阻滞中焦气机,从而有碍肝气之条达,影响肝胆的疏泄;另一方面,肝经经脉挟胃属肝络胆,若脾胃虚弱,不能与邪气抗争,脾胃中之湿热邪气极易循经入侵肝胆,直接伤肝滞胆,阻碍气机、壅塞脉络,导致肝脏水肿,气血淤滞,胆腑阻塞,胆汁失利,瘀结肝胆,胆汁不循常道,泛溢肌肤,从而出现周身目黄染,胁部疼痛,脘腹胀满,大便色泽变浅,甚或发白等重度黄胆表现。舌质晦暗,舌苔多白腻或微黄厚腻,脉象弦缓或细弦。故孙老师认为,治疗本证当化淤利胆为先,注重扶脾疏肝。常用方药:丹参30g,郁金15-30g,三七片6-10g,茵陈30g,金钱草15-30g,虎杖15-30,紫苏梗12g,党参15g,白术15-30g,茯苓15-24g,黄芪15-30g,滑石12g,甘草3g,山楂15-30g。临床可根据湿阻、气滞、脾虚、瘀结等的偏重随证辩证加减治疗。孙老师用此方治疗急性戊型病毒性肝炎,往往效如桴鼓。
        例 2 :患者张某,男,56岁,本院职工,因上腹胀闷不适10余天,大便灰白2天,于2004年6月12日来诊。现病史:患者于10多天前始感上腹部胀闷不适,食欲减退,周身乏力,大便质稀,自以为工作劳累所致,并未在意,两天前发现大便灰白色,巩膜皮肤出现黄染,方来医院诊治,门诊查血ALT 3978u/L,AST 2356u/L,TBIL 287µmol/L,DBIL 165µmol/L,ALB 37.5g/L, GLB 37.8g/L; HAV-IgM阴性,HbsAg阴性,抗HCV阴性,HEV-IgM阳性, B超:肝脏形态饱满,胆胰脾未见明显异常。来诊时证见:厌食油腻,纳呆食少,脘腹痞满,周身乏力,巩膜皮肤深黄,大便偏稀,日行2次,小便浓茶色,舌质暗红,舌苔微黄腻,脉象弦缓,查体:肝脏肋下刚触及,质较软,轻度触痛,肝区扣痛阳性。诊断:中医:黄疸,西医:急性戊型病毒性肝炎,中医辨证:素体脾胃虚弱,感受湿热疫毒,阻滞中焦气机,伤肝滞胆,肝胆疏泄失职,气血淤滞,胆泻不利,而成本病。治疗当化淤利胆、扶脾疏肝,调气和胃。方药:丹参30g,郁金15g,三七片10g,茵陈30g,金钱草30g,虎杖30,紫苏梗12g,党参15g,白术15-30g,茯苓24g,黄芪30g,陈皮12g,车前草30g,炒山楂30g,垂盆草30g,西医药:以保肝支持对症治疗为主。患者服药2天大便即转黄,纳呆腹胀等症均有所减轻,继续服药5天后复查,肝功各项指标均明显好转,腹胀基本消除,厌食纳呆减轻,黄疸衰其大半,大便恢复正常。继服此方2周,病情基本痊愈。
        3 清热攻下、行气消淤  治疗急性胰腺炎。
        急性胰腺炎属祖国医学急性“脾心痛”范畴,《灵枢.厥论》曰:“痛如椎针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。” 《圣济总录.卷第五十五. 脾心痛》云:“脾者中州, ……脾气盛则四脏皆得所养,今脾虚受伤,气上乘心,故其为痛特甚,… …或绕脐绞痛,汗出,… …或痛则胀痛”。与本病相似。脾心者,散膏也。《难经汇注》认为:“散膏者,为胰。”本病病位在散膏(胰腺),与脾胃肝胆及小肠关系密切,病性为湿热火毒浸及胰腺,气滞不畅,津血内结,瘀阻脉络为主,治疗常以清热解毒,化淤散结为基本大法,孙老师认为,急性脾心痛的发生,多因胆胰气化不足,饮食不节,酗酒无度,情志失调,或蛔虫内扰,或沙石阻聚等造成气机壅滞,湿热蕴结,火毒内迫营血,逆陷胰腺腠理,毒血相互瘀结,造成胰腺肿胀,甚则热盛肉腐为患,其病机关键为:经络气机不利,血行不畅,胰液外泻受阻。临床可见上腹部持续剧烈的胀满疼痛,其痛如椎刺刀割,或钝痛、绞痛,甚则难以忍受,或波及全腹,多伴恶心、呕吐,矢气不通,大便不下,脘腹胀闷,病重者腹部膨满拒按,按之痛剧,甚或鼓胀形成,舌质红,苔多黄腻或黄燥,脉象弦紧或弦数。故孙老师认为,治疗本病,当清热攻下、行气化淤为主,腑气一通,清气上升,中焦气机枢纽之功能复常,则胰腺经络气血畅利,胰液排泄通畅,诸恙随之可除。常用方药:大黄10-30g (后下),芒硝10-20g( 冲服) ,白芍20-30g,枳实10-20g,丹参20-30g,乌药12-20g,黄芩10-15g。临证可根据气滞、湿热、瘀阻等的偏重辩证加减。若恶心呕吐较重,亦可以上方高位灌肠,每日2-4次,至大便通畅为度。
        例3 :患者王某,男,65岁,工人,因上腹剧痛、恶心呕吐6小时于2005年5月12日初诊。         现病史:6小时前因饮酒暴食后出现上腹部刀割样疼痛,并呕吐大量胃内容物,腹部胀满,无排便排气,急查血淀粉酶1344u/L,血糖:7.6mmol/L, 血脂:轻度升高, 血Ca++: 1.72g/L,B超及CT示:胰腺肿大,胰周脂肪间隙消失,周围渗出,少量腹水。刻下症见:腹痛如绞,痛及腰背,恶心欲呕,腹部膨满,腹壁拘急,痛处拒按,发热烦渴,大便2日未行,舌质暗红,舌苔黄腻,脉象弦紧。诊断:中医:急性脾心痛,西医:急性胰腺炎。中医辨证:酒食无度,湿热蕴结,热毒内迫,逆陷胰腺,气机壅滞,血行不畅,湿热淤血相互胶结,而成本病。治疗当清热攻下、行气消淤。方药:先以大黄40g,水煎10分钟,再冲入芒硝60g,取汁300ml,诱导灌肠,1小时后排大便1次,继以下方水煎服:大黄15g (后下),芒硝15g( 冲服) ,白芍20g,厚朴15g,枳实20g,丹参30g,当归尾15g,乌药15g,元胡30g,黄芩15g,甘草10g,车前子15g。西药以支持对症治疗为主。患者服药2小时后又解大便1次,量较多,即感腹胀痛有所缓解,继服上方每日1剂5天后,腹部胀痛明显减轻,大便日行2-3次,质稀,量中等。腹痛范围仅限于脐上中腹部,原方去乌药,改大黄9g,芒硝6g,厚朴9g,枳实12g,嘱可进少量清淡流质饮食,又服5剂,诸症大减,上方去芒硝、车前子、厚朴,合二陈汤继服5剂,诸症基本消除,复查实验室检查各项指标均恢复正常,病情痊愈。
        (二)应用鲜小蓟治疗血证经验
        孙敏主任医师在血证治疗方面,颇具特色,尤擅用鲜小蓟治疗病机复杂难治之血证,履验履效,现将老师应用鲜药小蓟治疗血证经验及典型病案介绍如下。
        小蓟,俗称刺儿菜,全国大部分地区皆盛产,春夏秋季均可采集,但以夏秋为最好,田间地头路旁随处可见,因而鲜小蓟药源广大,效好价廉,孙老师常用一味鲜小蓟治疗血证(如咳血、呕血、便血、尿血等)每获良效。孙老师认为,小蓟甘、微苦,凉。主归心、肝经;主要功效:凉血止血,散瘀消肿解毒。候唐《食疗本草》曰“取菜煮食之,除风热,根主崩中,又女子月候伤过… …金疮不止。… …夏月热,烦闷不止。”唐《本草拾遗》曰:“破宿血,止新血,暴下血,血痢… …合金疮及蜘蛛蛇蝎毒”;宋初《日华子本草》又曰:“根,治热毒风并胸隔烦闷,开胃下气,退热,补虚损。”说明小蓟无毒,主要功效是凉血止血,活血化淤,清热解毒,尚有补虚损、开胸顺气、开胃降气的作用。因而孙老师认为,小蓟对热证、实证出血及虚证出血皆可应用。《医学衷中参西录》更具体论述小蓟“最清血分热,凡咳血、吐血、衄血,二便下血之因热者,服之莫不立愈”。说明小蓟凉血止血效颇佳,而且治疗血证,适用范围广泛。小蓟单用捣汁服、或干品研末服及水煎服、捣汁外敷等多种用法皆可奏效。用量:30——300g,无明显毒性。
        病案介绍:
        例1:  胃顽固性溃疡呕血案
        患者田某,男,65岁,退休工人。因肺癌术后2年,胃体溃疡1年零8个月,呕血1小时于2005年5月6日入院。现病史:患者于2年前行肺癌根治术,术后在黑龙江当地医院化疗4周期,自述化疗时胃痛及恶心呕吐反应很重,从第一周期化疗开始至第四周期化疗结束,胃痛一直未缓解,化疗停止2周后作胃镜检查发现:胃体巨大溃疡3×4cm,长期口服西药质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂治疗,分别于一年前、半年前及一个月前复查胃镜见溃疡一直未缩小。1小时前因骑摩托车去市场买菜,下车后即感上腹痛重,继而呕血约60ml,患者随即骑摩托车来我院入住我科,入院后呕吐暗红色液约300ml,急予建立静脉通道后,急诊作胃镜检查发现:胃内大量暗红至深咖啡样液,胃体后壁大弯侧见一3×4.5cm巨大溃疡,周边呈较硬堤状,基底见以溃疡中心点向四周放射状撕裂,裂口深长而渗血,无法行局部注射止血,遂以去甲肾上腺素冰盐水局部喷洒止血,常规静脉足量应用洛赛克、善得定、立止血、止血敏、维生素K1等,口服凝血酶、去甲肾上腺素冰盐水等,当时查血色素7.1g,肝肾功能、血小板及凝血功能正常,又予输浓缩红细胞2u。至第2天、 第3天后患者出血未止,又呕吐暗红色液200-300ml,伴头晕,心慌乏力,胃痛阵作,心情烦躁,口舌干燥,面色萎黄,低热37.6度,血压尚正常,复查血色素69g/L,察舌淡边尖红,苔薄黄,脉细带数。孙老师认为,患者溃疡病因为化疗毒邪损伤脾胃,湿热内生,阻滞中焦,气机不畅,淤血阻络,瘀久化热,热盛肉腐,而成溃疡,此次出血,一为淤血阻络,血不循经,二为瘀热迫血妄行所致,建议停用凝血酶和去甲肾上腺素冰盐水,改用鲜小蓟每天以适量洗后捣汁200ml,分4次饮用。患者连续饮用3天,未再出现呕血,胃痛亦减轻,给予少量清淡流质饮食,继续饮药3天,病情稳定,又以健脾养血、化淤止血治疗2周,好转出院。孙老师认为,本例患者为典型的淤血阻络、瘀热内结出血案,继续应用去甲肾上腺素冰盐水会使溃疡局部血管收缩,进一步加重淤血症状,使出血更加不易止住。张锡纯在《医学衷中参西录》中总结小蓟“不但能凉血止血,兼能活血解毒。” 用于此病,恰中病机,故能收良效。
        例2:乳腺癌肺转移咳血案
        患者田某,女,66岁,退休工人。因乳腺癌术后5年,胸膜及肺转移1年,反复咳血4个月,于2004年4月22日来诊。现病史:患者于5年前行左乳腺癌根治手术,于1年前出现左侧胸膜及肺转移,经中西医结合治疗,胸水明显减少,肺部病灶缩小并稳定,但于2个多月前始出现咳血,每天1至3次,每次0.5至1ml,或痰中带血,血色暗红为主,有时鲜红,经常规应用西药抗生素、氨甲环酸、立止血、安络血、及云南白药、血宁胶囊等治疗均无效,咳血量及次数未见明显减少。请孙老师诊视,证见阵发性呛咳,晨起及活动后易作,咳痰带血或咳出纯血,量少色暗红,轻度胸闷心慌,略感头晕乏力,心情烦躁,纳可,二便调,实验室检查凝血功能正常,血色素105g/L,血小板正常,查舌暗红有瘀斑,苔黄腻,脉弦细滑。辨证为痰瘀互结,阻滞肺络,血不循经,同时痰瘀郁而化热,灼伤肺络,而使咳血反复频作,治疗起初以清热化痰,凉血止血、化瘀止血、收敛止血等治疗一周效不显,仍时有咳出少量暗红色血或血块或痰中带血,遂改为单用鲜小蓟治疗,每日以鲜小蓟洗后捣汁空腹饮用,每次40ml,一日3次,服药3天咳血量即明显减少,咳嗽亦略有减轻,一周后仅见咳痰带血或血丝,继服一周后痰带血量稍减,嘱小蓟汁减量为每次30ml,继服2周后,痰血明显减少,仅见痰带血丝,其后病人改为鲜小蓟作菜吃,1周后痰血完全消失,而且数月来的黄腻苔也基本消除,继用1周巩固疗效。一年后痰血仍未再出现。孙老师认为,历代医家治咳血较少以小蓟为主药,然张锡纯早言“凡咳血、吐血、衄血……,服之莫不立愈。”“善治肺病结核,无论何期,用之皆益,即单用亦可奏效。”可见小蓟治疗肺部疾病效亦佳。小蓟治咳血鲜用或炒炭皆可。
        例3:肾癌尿血案
        患者沈某,女,64岁,退休工人,因右肾癌(局部晚期)2次肾动脉栓塞化疗术后2月,持续尿血腰痛于2003年9月15日来诊。现病史:患者因腰痛及间断尿血逐渐加重诊断为右肾癌局部晚期,分别于4个月前及2个月前行2次肾动脉栓塞化疗术,术后以干扰素按疗程皮下注射,腰痛稍减,但尿血无缓解,持续尿潜血阳性,尿红血球+ — +++,频繁肉眼血尿,以西药立止血、安络血、氨甲环酸、云南白药、抗感染等治疗,尿血稍减,效不理想。刻下:尿色暗红,右侧腰痛,腰腹部可触及包块,固定不移,伴腰膝酸软,动则汗出,口干不欲多饮,胃纳尚可,大便偏干,查舌暗红,苔薄黄,脉弦细。孙老师认为,患者内因年老肾虚,外因湿热下注,阻滞气血,气虚气滞血瘀,瘀阻肾络,血不循经,渗于胞中而尿血。瘀久化热伤阴,造成气阴两虚。治疗仍以单药鲜小蓟化瘀解毒,凉血止血,用量:鲜小蓟洗后捣汁,每次50ml,每日3次空腹口服。另配以浮小麦30g水煎服以益气养阴清热,固表实卫止汗。患者服药一周,尿血、汗出明显减少,大便通畅,改以鲜小蓟每次30ml,一日3次空腹口服。2周后肉眼血尿基本消失,化验尿常规潜血及红细胞均阴性,继以中药补肾益气、化瘀解毒等抗肿瘤治疗。2年后仍健在,病情稳定,无肉眼血尿。孙老师认为,小蓟饮子是治疗尿血的常用有效方剂,单味小蓟治尿血效亦佳。
        例4:胆管癌姑息术后放疗后便血案
        患者郑某,男,70岁,干部。因胆管癌姑息术后放疗后反复黑便于2004年1月26日入院,住院号:46389。现病史:患者因黄疸10余天,查CA199明显升高,肝左叶胆管扩张,于2003年11月去北京301医院行胆管癌姑息性左半肝、部分右肝管切除术,术后局部放疗一疗程,一月后开始反复出现黑便,大便潜血阳性,伴腹渐涨大,B超示:中量腹水,胃镜示:胃体胃窦粘膜弥漫性毛细血管扩张,点片状糜烂出血,胃窦小弯侧粘膜见一1*1.5cm活动性溃疡,少量渗血,胃镜诊断:放射性胃粘膜损伤伴出血,放疗相关性胃溃疡伴出血,以香菇多糖静脉及腹腔注射抗肿瘤、洛赛克、立止血、云南白药止血为主,间断口服中药煎剂健脾益气、养血止血、凉血化瘀等治疗2月,黑便次数及量减少1/3,继续治疗一月,不再好转,间断输血,血色素勉强维持在80g/L左右,复查B超、CT未见新病灶,腹水量少,血CA199稳定,胃镜示:胃角溃疡愈合,粘膜弥漫性毛细血管扩张,点片状糜烂出血无明显变化。请孙老师诊治,症见反复黑便量不甚多,大便潜血持续阳性,面色萎黄无华,神疲消瘦乏力,间断低热,口和寐可,纳食减少,大便费力,2-3日一行。查舌淡暗,苔薄白,脉细弦。孙老师认为,患者经历大手术后元气大伤,脾气虚弱,气虚血瘀,复因放疗热毒损伤胃络,瘀毒互结,阻滞胃络,血不循经,而致出血,营血耗损,造成气血两虚,瘀毒内滞。治疗仍以鲜小蓟凉血止血、化瘀解毒,复方阿胶浆健脾益气养血。用法:鲜小蓟汁每次50-80ml,一日3次空腹服后卧床半小时以上,西药对症治疗继用,服药3天后大便即一日一行,黑便量减少,一周后明显减少,继以前法服用2月,服药期间偶见少量黑便,平时大便潜血保持在弱阳性或阴性,停药2周后,黑便量及次数明显增加,大便潜血频繁阳性,又继续服用鲜小蓟汁半年余,服药期间黑便逐渐消失,大便潜血阴性或弱阳性。抗肿瘤治疗仍以香菇多糖静脉及腹腔注射为主,复查胃镜示:胃粘膜弥漫性毛细血管扩张如前,点片状糜烂明显减少。输血量及次数已减大半,仅偶尔输血,血色素稳定在80g/L左右,时已近冬天,小蓟汁减量间断服用,至冬天停用,病情稳定。患者至今健在,已停止输血半年,饮食及体重均略有增加。仍以香菇多糖、爱迪注射液为主治疗。孙老师认为本例患者为典型脾虚瘀热型,长期应用大剂量鲜小蓟治疗并未见脾虚症状加重,证明前人所云小蓟“养精保血、补虚开胃”之说言而有据。小蓟确实可用于体虚出血之人。
       (三)治疗幽门罗杆菌相关性消化性溃疡的经验
        孙老师认为,从200多年来现代医学的研究来看,消化性溃疡(peptic  ulcer, PU),是一种慢性反复发作性多因素疾病,现代医学认为,该病主要是由于攻击因子与防御因子之间不平衡的结果,攻击因子主要包括胃酸、胃蛋白酶和幽门螺杆菌(Helicobacter  pylori ,Hp)感染及病变区域微循环障碍以及过多的自由基对胃、肠黏膜的损害。近年来认为Hp感染是引起消化性溃疡的重要病因因素。流行病学研究显示95%以上的十二指肠溃疡、75%以上的胃溃疡病人存在Hp感染。经药物治疗痊愈的消化性溃疡病如不切底根除Hp,则溃疡的复发率极高。因此,根除HP,对消化性溃疡的治愈及预防复发十分重要。GOMOLLON[1]等指出,Hp感染是胃炎的重要病因,是消化性溃疡的主要病因因素,是胃癌发生的促进因素,是黏膜相关性淋巴组织(MALT)淋巴瘤发生的危险因素。事实上,伴有Hp感染的消化性溃疡病在进行Hp根除治疗后已改变了消化性溃疡病的自然史。Hp感染后临床结局的多样性提示了其致病机制的复杂性。Hp致病机制涉及炎症、免疫、泌酸、氧化等多方面,有毒力因子、细胞因子、自由基、毒力基因等多种致病因子参与。Hp呈螺旋形,具鞭毛结构,可在黏液层中自由活动,并与黏膜细胞紧密接触,直接侵犯胃黏膜,其所产生的各种有毒性作用的酶及代谢物可以破坏胃黏膜,造成胃黏膜屏障的损伤,Hp感染增加了胃泌素的释放,刺激壁细胞产生胃酸,造成了消化系统的失调。因此也就造成了自身免疫的损伤。由于Hp感染导致了胃酸分泌的改变,打破了胃黏膜上保护因子与攻击因子之间的平衡,使攻击因子增强,保护因子减弱,从而导致Hp相关性溃疡的发生[2]。目前认为,Hp致病的基本过程是胃黏膜受到Hp感染后,在多种致病因子作用下出现局部炎症反应及高泌素血症,生长抑素合成,分泌水平降低,胃蛋白酶及胃酸水平升高,引起胃、十二指肠黏膜损伤,导致溃疡形成。抗Hp已成为消化性溃疡治疗的一个重要手段。Hp易被抑制,但难以被根除,抗生素的耐药性问题已越来越突出,且部分患者对抗生素的依从性差,长期使用抗生素也存在安全隐患,使抗生素在抗Hp的应用方面存在一些问题[3]。因此有必要从祖国医学探求新的治疗方法。
        从临床上观察,Hp相关性消化性溃疡当属祖国医学“胃脘痛”范畴。孙老师将本病根据其临床表现大致分为5型:(1)脾胃虚弱型:症见胃脘部隐痛绵绵,痛时喜温喜按,空腹为甚,得食则缓,遇劳则发,伴神疲乏力,面色萎黄,大便多溏,舌淡边有齿痕,脉沉细。(2)湿热蕴脾型:胃脘胀痛且有灼热感,口干口粘,吞酸嘈杂,烦躁易怒,便粘难解,舌红苔黄腻,脉滑数。(3)肝胃郁滞型:症见胃脘痞满,疼痛或攻窜胁背,嗳气频作,吐酸,易太息,遇情志不舒则加重,舌苔薄白,脉弦。(4)胃阴不足型:症见胃脘隐痛或灼痛,午后尤甚,嘈杂似饥,心中烦热,食少口干,手足心热,大便干燥,舌红少津,脉细数。(5)气滞血瘀型:症见胃脘刺痛,痛处固定拒按,食欲减退,或见黑便如柏油样,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦细或细涩。
        从中医病因学角度来看,Hp当属“邪气”范畴《素问•评热病论》指出“邪之所凑,其气必虚。” Hp之所以能侵犯人体,多与正气不足有关。当人们正气虚弱时,此邪气会乘虚而入,导致溃疡的发生。正邪相争而导致的“正虚邪实”,较全面地反映了Hp相关性消化性溃疡的发病机理,中医学认为本病是因饮食失宜、气候失调、情绪波动、精神紧张等因素导致了脾胃功能的失调,使人们抵御外邪的功能低下,因此,就易招致外邪Hp的入侵。由于情志失和,气郁伤肝,肝气不舒,横逆犯胃,胃失和降,而造成肝胃郁滞;由于湿热之邪侵入脾胃,肝气侮脾,脾不运化,湿浊内生,或湿浊化热而造成湿热蕴脾;由于脾胃功能失调,脾失健运,胃痛经久不愈,损伤脾胃之阳,中阳不振,造成脾胃虚寒;若肝郁不解,郁而化火,火劫胃阴,或湿热伤阴,造成胃阴不足;肝郁久病入络,络脉失养,可造成气滞血淤,淤血阻络。“不通则痛”,故本病的主要症状以胃脘痛为主,由于脾胃不和,湿热内蕴,或脾胃虚弱,不能运化,造成湿浊内生,浊气不降,随胃气而上逆,发为吐酸;湿热熏蒸,燥热内扰,故见嘈杂反酸。因此,临床上以胃脘疼痛、嗳气泛酸、脘腹胀闷为本病的特点,外邪HP的侵袭可导致脾胃正气不足,正气虚弱也易感染HP ,HP的发病特点——激惹性、渐进性、反复性,均符合中医湿热邪气的临床表现,因此,湿热蕴脾、脾胃虚弱是本病的根本病机。
        孙老师根据本病的病因病机,设立胃康宁基本方治疗Hp相关性消化性溃疡,由党参10g、黄芪15g、白术10g、黄连10g、黄芩10g、黄柏10g、吴茱萸3g、仙鹤草15g、陈皮10g、枳实10g、丹参15g、白芍12g、甘草6g、蒲黄6g、珍珠粉2g组成。方中黄芪、党参为甘温之品,补元健中,大剂量黄芪可以托疮生肌,使其疮面愈合,症状消失;白术健脾燥湿;甘草性味甘平,为缓和调补之要药,补益脾胃之功尤著。脾胃虚弱,可使木来乘侮,脾胃强健则不受肝木之横逆;盖脾主升清,胃主降浊;脾主运化,胃主受纳;脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,二者一升一降,共同完成消化功能。若脾寒则湿聚而清阳不升,胃热则浊邪失于和降,湿热蕴结而为痛、胀、呕逆,吞酸嘈杂等。治以黄连、黄芩、黄柏燥湿解毒,清泄胃热,胃清则气降而行;吴茱萸辛热温脾阳,脾气得温则恢复运化而升清,清升浊降则痛胀呕逆自除,此取寒热并用,相反相成之意。 胃为水谷之腑,以通为用,以降为顺。降则和,不降则滞,反升则逆,“通降”是胃的生理特点的集中体现。叶天士认为:“脾宜升则健,胃宜降则和。”胃和的关键就在于胃气润降,降则生化有源,出入有序,不降则生化无由,壅滞成病。“降”是胃的生理特征,“滞”是胃的病理特点。寒则凝而不通,热则壅而失降,食滞、血淤、气郁等邪皆可阻碍气机,导致胃失和降滞而为病,我们用一味枳实,苦而微寒,长于疏壅塞,消郁滞,使胃恢复其通降功能;白芍养阴润胃,缓急止痛;白芨能制酸消肿、生肌、止血,可以收敛溃疡而促进疮面愈合。丹参、蒲黄、活血理气、化淤生新以止痛及改善胃粘膜血运;仙鹤草又名脱力草,健脾补中,活血缓急止痛;珍珠层粉护膜生肌,促进溃疡愈合。               现代药理研究证实,黄芩、黄连、黄柏有明显的抑杀HP作用。黄芪可增强胃黏液的屏障作用,减慢氢离子的逆向逆散,减少多种理化物质的损伤,还可以升高胃黏膜前列腺素(PG),PG具有胃黏膜细胞保护作用,是胃黏膜一个极其重要的防御因子,能预防多种损伤因子造成的胃黏膜损伤。单味党参可增加幽门结扎大鼠的胃黏膜血流量。通过改善胃黏膜的血液循环,增强细胞代谢,促进胃肠运动,减轻黏膜炎症,加速黏膜的修复,从而促进溃疡的愈合;白芨对炎症病变的黏膜有止血消炎的作用,有利于黏膜的修复和再生。通过临床观察,本方在直接抑制及杀灭Hp方面与抗生素大致相似,且作用持久,无副作用。这可能是因为本方不仅能杀灭Hp,而且主要是通过辨证施治的理论将整体到局部有机的结合在一起,既强调胃的局部治疗,同时也注意提高整个机体的免疫吞噬功能,“正气存内,邪不可干”。
        根据溃疡病发病的“平衡学说”理论,胃黏膜防御因子与损伤胃黏膜的攻击因子须保持相对的平衡状态,一旦防御因子减弱,或攻击因子增强,就可能产生胃黏膜的疾病。本方选用白芨直接作用于胃黏膜 ,加强了对胃黏膜的保护和修复作用;黄芩、黄连、黄柏的杀菌、抑菌作用,以及黄芪、党参、白术的益气健脾作用,实际上达到了抑制胃黏膜上的攻击因子,增强防御因子的作用,从而使二者达到平衡,有利于黏膜细胞的更新和损伤后的修复。全方配伍。共奏健脾益气、化湿解毒、泄热和胃、活血止痛之功,不仅提高机体免疫力,促进机体自身修复功能,而且同时能杀灭Hp、达到标本兼治。本方是治HP相关性消化性溃疡的良方。
        对中医药治疗本病的思考,目前,由于HP根除疗法的推广应用,HP对抗生素的耐药问题可能变得日益严重,已经明显影响到HP的根除率。他人研究及我们临床观察发现西药治疗副作用的发生率约为5-20%左右,停药后复发率高,长期应用的安全性存在问题。西药治疗的诸多困惑,给中医药在治疗上的发挥提供了广阔的空间,中医药扶正驱邪综合治疗本病的疗效确切可靠,如何运用发挥中医中药的辨证施治、综合治疗的优势减少西药副作用、减少耐药的发生,降低HP的复发率,应成为研究中医药治疗本病的一个方向。
       (四)治疗慢性乙肝、肝硬化经验
        孙老师认为慢性乙型肝炎、肝硬化病因繁多、病机复杂、缠绵难愈。主要病因病机为湿热毒邪缠绵稽留,肝失调达,肝郁气滞,血行不畅,终致血瘀痰凝,结成徵积,造成肝脏气郁血虚,血虚则肝体不用,气郁则肝用不畅。湿热毒邪稽留和肝脏气郁血虚是造成慢性乙肝病情缠绵的主要因素和重要因素。正气亏损,气血失调,正虚邪恋,虚实夹杂为慢性乙型肝炎之病理特点。其正虚多为脾气虚、肝肾不足及肝血虚,气血失调多为肝气郁滞、脾气虚弱、肝脾血淤及肝血不足,邪实则多为湿热毒邪内蕴及淤血内停痰凝,故对慢性乙型肝炎的治疗,孙老师主张病杂法杂,治当兼顾。治疗中应强调整体观念, 应疏肝健脾、补益肝肾、养血活血、化淤解毒、利湿清热综合立法处方。基本方愈肝汤:黄芪30g,女贞子15g,茯苓15g,白术15g,丹参20g,昆布20g,桑白皮12,黄芩10,柴胡010g,当归10g,郁金15g,板兰根20g,生甘草6g,鸡内金15g。垂盆草20,随症加减。
        方中黄芪、白术为益气健脾之圣药;柴胡归肝胆二经,气清味薄,具轻清升散、宣透疏泄之性,为疏肝解郁、宣畅气血的要药,《神农本草经》言其能促进人体新陈代谢,加快气机升降出入,而利于病体恢复;丹参归心肝二经,能养血活血,养肝之体,《本草汇言》谓:“以丹参一味而有四物之功。”说明该药具有四物汤的养血活血的效。;郁金活血通络,而郁金辛开苦降,性寒清热,入气分以行气解郁,入血分以凉血散瘀,为血中之气药,是以一药而兼理气、散瘀、止痛之长,且有健胃、利胆、利尿之功;女贞子、仙灵脾、当归补益肝肾、补养肝血;茯苓、薏苡仁健脾渗湿利湿清热;黄芩、板兰根、生甘草清热解毒;垂盆草归心肝胆经,功能清热解毒、利湿退黄。桑白皮清热消肿,化瘀解毒,肃肺利水。昆布活血化瘀,软坚散结,内金、消食和胃。 
        中药现代药理研究认为,黄芪能促进肝细胞合成白蛋白,抑制间质细胞胶原合成,促进细胞免疫,增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能,提高淋巴细胞转化率,诱导干扰素生成增加,增强人体免疫力,保肝及防止肝糖原减少;白术能促进肝细胞合成白蛋白,抑制间质细胞胶原合成,促进血液循环,保肝及护肝;女贞子、仙灵脾等均有较好的提高机体免疫功能作用,女贞子所含齐墩果酸还有非常好的保肝降酶、抗癌抗炎作用,醇提物尚有升高白细胞、抗衰老作用。垂盆草有保肝护肝、抗肝纤维化及脂肪变、调整白球蛋白比例及抑菌作用。是治慢性乙肝常用药。柴胡能降低谷丙转氨酶活性及血清总胆红素,缩短凝血酶原时间,纠正血清白蛋白、球蛋白的病理改变,减轻肝细胞病理变化,保肝护肝,清热抗病毒。板蓝根有抑制乙型肝炎病毒表面抗原的作用,增强白细胞吞噬功能,抑制炎症反应和免疫反应;昆布含多糖、氨基酸及多种微量元素,对机体免疫功能有明显促进作用,其所含的褐藻酸钠及褐藻淀粉能促进巨噬细胞的吞噬功能,增强体液免疫功能,促进淋巴细胞的转化,同时可改善微循环障碍。促进肝脏血液循环,增强肝脏解毒功能,对胃出血尚有物理止血作用。所含核酸类有良好的抗肿瘤活性。全方配伍,有疏肝健脾、补益肝肾、养血活血、化淤利湿、清热解毒之功。本方从中医理论分析,方应病机,从现代药理来看,药对病症,故用治慢性乙肝、肝硬化确实能收良效。临床可根据正虚邪实的偏盛偏衰随症加减变化。
        孙老师临床治疗慢性乙肝、肝硬化善用昆布及桑白皮,盖昆布亦药亦食,补益作用甚强,活血软坚亦佳,孙老师认为昆布具有益气活血、强壮滋补之功。有非常好的促进机体免疫功能、改善肝脏微循环、预防和治疗肝癌作用。桑白皮甘寒无毒,清热消肿,化瘀解毒,善肃降肺气并利水,以助肺之制节,使水湿下输膀胱而出。《神农本草经》将桑白皮列为中品,言其“主伤中,五劳六极羸瘦……补虚益气。”《本草纲目》言其“泻肺、降气、散血”。《本草求原》又提出桑白皮具有“治脚气痹挛,目昏,黄疸,通二便”的功效。因而桑白皮尚有益气活血、肃降肺气、利胆通便的作用。慢性乙型肝炎病情缠绵,湿邪为患,贯穿始终。佐一味桑白皮,肃降肺气,通调水道,肺主气,主皮毛,肺气宣降正常,既有利于肝之疏泄,排湿解毒,又可助湿邪从小便而出,还可助脾化湿,增强正气,提高机体免疫功能,抵御外邪入侵,从而减轻肝脏负担,以利肝脏健康。临床发现加用桑白皮后,面部皮肤黧黑、黄褐斑等亦会明显改善。善用此二药,故肝炎可愈,硬化可转。
        (五)治疗肝硬化腹水经验
        孙老师治疗肝硬化腹水常用自拟健脾养阴利水方: 太子参20 g、黄芪30、白术30 g、薏苡仁30、 茯苓15 g 、炙甘草6 g、 泽泻15g、 白茅根15 g、 泽兰12 g、鳖甲15 g、 阿胶10 g、 白芍15 g、大腹皮20 g、 生地12 g 。桑白皮12  陈皮10
        孙老师认为,肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴,发病多由五脏、三焦俱损,气结、水裹、血瘀而成,其中尤以脾虚阴亏、水湿内停为主。是由慢性乙肝逐渐发展而来。因为慢肝主要由湿热疫毒引起,迁延日久,邪气盘根胶着,气机不畅,气郁易于化火,湿热也最易伤阴,临床上肝肾阴亏为慢肝的主要转归之一,一些无症状的慢性乙肝患者或慢性乙肝病毒携带者,肝组织活检也发现不同程度的肝损害。张景岳云,“故凡损在形质者,总曰阴虚,此为大目。”肝硬化腹水由于正虚邪恋日久,治疗往往是攻之不住、补之无效,颇为棘手。孙老师设健脾养阴利水方始终以调理脾胃、调补肝体为主,《金匮要略》谓:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,方中六君子汤方贯穿始终,有补益中央、荣贯四旁、扶土荣木的作用,近代药理研究表明,白术能增加蛋白,纠正白、球蛋白比例,并有显著利尿作用,重证可用到60 g。鳖甲滋阴益肾,消症散结,阿胶滋肝肾而清热,2味中药含动物胶质蛋白、角蛋白、胶原等,能降低球蛋白,抑制结缔组织增生;白芍敛阴柔肝养血、生地养阴生津,大腹皮行气宽中、利水消肿,泽泻、白茅根养阴利水、渗湿泄热,泽兰活血化瘀、利水消肿。薏苡仁健脾利湿,清热解毒;桑白皮肃降肺气,调和肝气,通调水道以利水。统观健脾养阴利水方,养中有散,泻中有补,养阴而不恋邪,利水不伤正,化瘀散结,且可清热养血而防突发血证之变,能改善肝功能,缓图可收功。与西药合用,疗效更著,远期疗效好,腹水的复发率低。
        (六)治疗慢性腹泻经验
        慢性腹泻是临床上常见的消化系统症状。临床上引起慢性腹泻的病种繁多,包括感染、肿瘤、各种炎症、小肠吸收不良和药源性因素,以及近年来明显增多的功能性腹泻等。
孙老师认为,慢性腹泻的病因虽较复杂,但其发病主要关键是因各种因素引起的脾胃失调[12]。故张景岳有“泄泻之本,无不由于脾胃”的论述,然而“暴泻多实,久泻多虚”,故慢性腹泻多由于脾胃虚弱。此外,张景岳说“泄泻不愈,必自太阴传于少阴”,说明久泻不愈,必伤及肾,肾阳与脾阳关系密切,肾阳虚弱则不能温润脾土,从而影响胃对水谷的腐熟,亦能导致或加重腹泻。所以在慢性腹泻的病机上,除了脾胃虚弱之外,肾阳虚弱,命火不足也是一个重要因素。对于慢性腹泻的中医治疗,明人李中辛在《医宗必读》一书中总结为九法,曰淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩、基本上反映了中医治疗本病的概貌。孙老师根据张景岳“久泻无火,多因脾胃之虚弱”以及《济生方》治泻“补脾不如补肾,肾气若壮,丹田火经上蒸脾土,脾土温和中焦自治”的论述,设慢泻灵汤为主方治疗慢性腹泻,黄芪15g 白术10g 山药15 g  诃子10g 芡实10g 陈皮10g 白芍12g 扁豆10g 薏苡仁15g、白豆蔻10g 甘草5g 防风10g 桂枝6g 补骨脂10g 炒麦芽10g
        方中黄芪、白术、扁豆、薏苡仁健脾益气、祛湿和中、兼清湿热;桂枝、补骨脂温中助阳,张景岳说“脾胃者因虚所以易泻,因泻所以愈虚”,朱丹溪也有“脾泻日久,大肠失禁,此脾气已脱,宜急涩之”的主张,方中诃子、芡实涩肠固摄 ,《景岳全书》载“脾胃受伤则水反为湿、谷反为滞”,“脾健胃和则水谷腐熟,而化生气血以行营卫”,可知腹泻多兼有滞,方中选陈皮、白豆蔻、炒麦芽等理气行滞、化湿和胃。吴琨云:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。“ 防风、白芍与白术、陈皮组方为痛泻要方,以补脾柔肝,使肝脾调和,气机调畅。白芍、山药、扁豆、芡实还可益胃养阴,以治久泻伤阴。诸药配伍,健脾补肾,疏肝和胃,收敛止泻。驱邪不伤正,止泻不留邪。
        总之,慢性腹泻主要与脾、肝、肾三脏有关,以脾虚多见,兼见肾虚肝郁,夹有湿滞。治当健脾益气为主,温肾疏肝为辅,兼以祛邪利湿。疏肝有助脾运,温肾有益脾健,急性发作,当祛邪而不伤正,久泻不止宜固涩而不留邪。
        病案举例: 
        王某某,男,65岁。初诊于2005年9月3日,因患胃低分化腺癌剖腹探查术后3月余,食入即吐1周而入我院化疗。当时由于腹部包块,不能进食,依靠完全胃肠外营养维持生命,化疗后3天始能进流质饮食,但出现腹泻,每日7至8次,量不甚多,时有大便失禁,随小便而出,西药治疗10余日不止,查血色素7.9g/L,面色恍白,神疲乏力、头晕纳少,察舌淡暗,苔少,脉细濡而数。胃癌日久,瘀毒内结,脾肾阳虚,又兼化疗,正气大伤,脾虚不运,肾虚不固,水谷不化,湿邪内生,气机郁滞,清气不升,随浊邪下泻,泻重伤阴。治当健脾补肾疏肝,收敛固涩止泻。
        处方:炙黄芪15g、炒白术10g、山药15g、 诃子10g、芡实10g、陈皮10g、炒白芍12g、扁豆10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、甘草5g、防风10g、桂枝6g、补骨脂10g、炒麦芽10g、米壳5g。服药一剂,腹泻即止,第二天改米壳3g又服一剂,第三天去米壳,连服5天,大便呈厚糊状,日行1至2次,病情稳定。
 
 

就医指南

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