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烟台市中医医院2019年第二批急需高层次短缺人才招聘公告

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孙敏名医工作室

孙敏老中医在治疗消渴病(2型糖尿病)的诊疗方案

    下面介绍消渴病临床诊疗方案
消渴病(2型糖尿病)诊疗方案
消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴病变脏腑主要在肺、胃、肾。其病机主要在于阴精亏损、燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果。主要是指西医学的糖尿病。
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准
根据《中医内科学》(七版)(周仲瑛主编,中国中医药出版社、2008年1月第1版)等诊疗指南。
(1)消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。
(2)如果患者“三多”症状不著,但若中年后发病,且嗜食膏粱厚味、醇酒炙赙,以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者,应考虑消渴的可能性。
(3)由于本病的发生于禀赋不足有较为密切的关系,故消渴病的家族史可供诊断参考。
2、西医诊断依标准
根据《WHO 1999年糖尿病诊断标准》,《2007年版中国糖尿病防治指南》(中华医学会糖尿病分会,2010年)
有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)加随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl);75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl);无糖尿病症状者,需满足以上三项标准中的两项。
(二)证候诊断
主证
(1)肝胃郁热证:
脘腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,形体肥胖,腹部胀大,心烦易怒,口干口苦,大便干,小便黄,舌红苔黄,脉弦数。
(2)胃肠实热证:
脘腹胀满,痞塞不适,大便秘结,口干苦,或有口臭,或牙龈出血,口渴喜饮冷,饮水量多,多食易饥,舌质红边有瘀斑,舌下脉络青紫苔黄,脉滑数。
(3)脾虚胃热证:
心下痞满,胀闷呕恶,呃逆,水谷不消,纳呆便调,或肠鸣下利,或虚烦不眠,或头弦心悸,或痰多,舌淡胖,舌下脉络瘀阻,苔白腻,脉弦滑无力。
(4)上热下寒证:
心烦口苦,胃脘灼热,痞满不痛,或干呕呕吐,肠鸣下利,手足及下肢冷甚,舌红,苔黄跟部腐腻,舌下脉络瘀阻,脉弦滑。
(5)湿热内蕴证:
脘腹胀满、头身困重,形体肥胖、心烦胸闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽、口干口苦,舌红苔黄腻、脉滑数
(6)肺胃热盛证(含热盛津伤证):
咽干口燥、烦渴多饮、舌红苔黄,心烦畏热、喜冷饮、溲赤便秘等。
( 7 )阴虚火旺证:
五心烦热,急躁易怒,口干口苦,渴喜冷饮,易饥多食,时时汗出,少寐多梦,溲赤便秘,舌质红赤,少苔,脉虚细数。
(8)气阴两虚证:
消瘦,倦怠乏力,气短懒言,易汗出,胸闷憋气,脘腹胀满,腰膝酸软,虚浮便溏,口干口苦,舌质淡体胖,苔薄白干或少苔,脉虚细无力。
(9)阴阳两虚证:
小便频数,夜尿增多,混浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色黧黑,畏寒肢凉,面色苍白,神疲乏力,腰膝酸软,脘腹胀满不适,食纳不香,阳痿,面目浮肿,五更泻,舌质淡体胖,苔白而干,脉沉细无力。
患者在上述主症基础上合并以下兼夹证,可参照以下兼夹证加减。
夹瘀证:肢体麻痛、胸痹心痛、唇舌紫暗、苔薄,脉涩不利。手足紫暗、中风偏瘫、舌下青筋显露或舌有瘀斑。
治则:活血化瘀。
方药:桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。
夹痰证:患者形体肥胖,胸脘痞满,口黏不爽,四肢沉重乏力,舌质胖大苔白腻脉滑数。
治则:行气化痰
方药:二陈汤加减。
夹湿证:肢体肿胀沉重,水肿,纳呆,胸脘痞闷,周身酸楚,舌质胖嫩苔白湿滑脉滑。
治则:健脾燥湿
方药:三仁汤加减。
夹浊证:腹部肥胖,实验室检查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌胖大,苔腐腻,脉滑。
二:治疗方案
(一)中医辨证分型治疗
(1)肝脾郁热证:开郁清热。大柴胡汤加减;柴胡、黄芩、半夏、枳实、大黄、生姜等。中成药:丹红注射液20ml+生理盐水250ml静滴日一次。
(2)胃肠实热证:通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减;大黄、黄连、党参、干姜、炙甘草等。
(3)脾虚胃热证:辛开苦降。半夏泻心汤加减;半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙甘草等。
(4)上热下寒证:清上温下。乌梅丸加减;乌梅,黄连、黄柏、干姜、花椒、附子、肉桂、党参等。
(5)湿热内蕴证:清热利湿。四妙散加味;苍术、薏苡仁、黄柏、牛膝、白术、滑石、知母、花粉等。
(6)肺胃热盛证(含热盛津伤证):滋阴清热。方药:泻白散与玉女煎加减:熟地黄,石膏,知母,地骨皮,牛膝,麦冬,桑白皮,甘草等.
(7)阴虚火旺证:滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减:知母、黄柏、山萸肉、丹皮、地黄、山药、茯苓、泽泻、山茱萸等。
(8)气阴两虚证:益气养阴,参芪麦味地黄汤加减,人参,黄芪,麦冬,五味子,熟地黄,山药,茯苓,丹皮,泽泻,山茱萸等.中成药:生脉注射液50ml入生理盐水250ml静滴日一次。
(9)阴阳两虚证:阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚,左归饮加减,偏阳虚,右归饮加减。桂枝、附子、熟地、山药、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。中成药:参附注射液40ml入生理盐水250ml静滴日一次。
兼证
(1)瘀证:活血化瘀。
方药:桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。中成药:血塞通注射液0.4入生理盐水250ml静滴日一次
(2)痰证:行气化痰
方药:二陈汤加减.
(3)湿证:健脾燥湿.
方药:三仁汤加减:
(4)浊证:消膏降浊
方药:大黄黄连泻心汤加减.
(二)辨证选择中成药
主证
(1)肝胃郁热证:开郁泄热。可选用大柴胡汤颗粒。
(2)胃肠实热证:通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、复方芦荟胶囊,防风通圣颗粒。
(3)上热下寒证:清上温下。可选用乌梅丸。
(4)阴虚火旺证:滋阴降火。可选用知柏地黄丸、十味玉泉丸。
(5)湿热内蕴证:清利湿热。可选用四妙丸。
(6)气阴两虚证:益气养阴。可选用消渴丸、参芪降糖颗
(7)阴阳两虚证:阴阳双补。可选用桂附地黄丸、右归胶囊、左归丸。
     兼证
瘀证:活血化瘀。可选用糖脉康颗粒、芪蛭降糖胶囊。
湿证:健脾燥湿。可选用二陈丸。
痰证:湿证:健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。
浊证:消膏降浊。可选用保和丸。
(三)辨证选择静脉滴注中药注射液
如丹参注射液、黄芪注射液、生脉注射液、丹红注射液、血塞通注射液、盐酸川芎嗪注射液等。
孙敏老中医治疗消渴病经验
糖尿病中医叫消渴病,典型症状是“三多一少”,但是现在临床上典型的三多一少越来越少见,甚至很难碰见。早期糖尿病多表现为“中满、内热”的特点,中晚期才会出现三多一少的表现。《素问•奇病论》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人‘内热’,甘者令人‘中满’,其气上溢,转为消渴。”我认为肥胖2型糖尿病以“阳明中满-少阳内热-太阴脾虚”为核心病机。病人长期过食膏粱厚味,导致脾家过劳,不堪重负,运化无力,不能把这些“膏粱厚味”转化为“气血津液精”,反而形成了“膏脂痰浊湿”这些病理产物,祝味菊先生认为:“阳气盛而后物尽其用,正气旺而后体无弃材。苟阳气不足,则精寒水冷,血凝为瘀,液聚为痰,废料潴积而为湿,向之资以为奉生之源者,转以为生身之累”(《伤寒质难•退行期及恢复期篇第七》),因为阳气不能充分气化,导致阴物无法利用,之后成为身体之累赘,最终形成糖尿病。
“痞坚之处,必有伏阳”,中土壅滞日久,就会化热,波及少阳胆腑,从而产生内热。这样,一方面少阳之“热”与阳明的“膏脂痰浊湿”胶合;一方面,太阴脾家受损,运化失司,从而形成虚实夹杂的格局。病理产物久久不去,病情进一步发展,产生瘀血,就会广泛损伤络脉、血管,从而出现糖尿病的各种并发症。
病久,太阴亏虚波及少阴,导致肾虚结局。中医认为,血糖属阴,它是人体重要的能量来源,血糖低就会出现没有力气、冒虚汗等气虚的表现。胰腺是分泌胰岛素的器官,而糖尿病就是由于胰岛功能受到损害,不能正常分泌胰岛素。脏腑的功能属于“阳气”的范畴,糖尿病的实质就是血糖不能被转换成能量,这个过程需要脾阳的参与。降糖药是通过促进胰岛分泌胰岛素来实现降糖的,是激发胰岛的潜在能量,而不是来调节脏腑的功能,这有点像拔苗助长。就好比一头牛拉车,越来越缓慢的时候,你用皮鞭抽打,却依旧无力前进,这个时候应该换种思维:或者给它解套,减轻它的负荷(解决少阳内热、阳明中满的问题);或者喂点草料,饮点水,让它休息一下(健脾益气,温振太阴),这样才能继续拉车,而且这时候牛比刚才还要有力。人体也是一样,当胰岛功能受损,甚至没有力气去分泌胰岛素的时候,你用再多的皮鞭抽打也无济于事,应该让胰岛休息,让脾家休息,最直接的方法就是减少食量,即《伤寒论》讲到的“损谷则愈”。
血糖从五味来说,属土。血糖其实就是“谷精”。血糖不能转换成能量就是阴不能被转化为阳,正常的血糖是应该被人体利用的,从一个有形的东西,变成无形的能量,是一个由阴转阳的过程,而现在太阴脾阳不足,“阴”不能被转化为“阳”,导致血糖增高。阴转化为阳需要太阴,太阴如果不虚的话,就能够使血糖顺利由阴化为阳,并通过太阴脾的升清作用,把能量分布到全身各个细胞。而太阴的能量又是来源于肾中的元阳,也就是郑钦安先生说的坎中之阳,人之先天为肾,后天为脾胃,中焦虚弱斡旋无力,一个关键就是肾阳不足,不能给脾土的“斡旋、气化”功能提供足够的力量,所以治疗上要从先天、后天的角度来入手。太阴脾虚,运化无力,不能把血糖转化为能量,所以病人善饥多食,这是机体的一种自救表现。消渴,是因为太阴脾气化无力,不能把“水液”变化为具有生理功能的“津液”,以滋润细胞,故不断的饮水自救,因为是气化的问题,所以这种口渴表现为饮不解渴。糖尿病属气滞血瘀、气阴两伤,症见三多症状及舌质紫暗或暗淡,或有瘀点,或舌下静脉怒张,或面部有瘀斑,或有刺痛,疼痛固定不移等血瘀征象,及长期使用胰岛素治疗合并有血管病变,如冠心病、脉管炎,可加葛根15g、丹参15g及当归、益母草、赤芍、川芎等调气活血之品,疗效满意。上消症状口渴明显者加绿豆衣10g、薏米15g。表现为津少口干,口渴多饮,舌红少苔等症者加玄参30g、麦冬15g。糖尿病表现为下消(肾消),症见多尿,小便混浊,如膏如脂或兼见下身瘙痒者必加:知母10g、黄柏10g、肉桂1-1.5g。糖尿病运用胰岛素治疗不当所致的阴阳俱虚之症及类风湿性关节炎,表现为阴阳失调,功能紊乱,肾督亏虚之症,加地黄10-60g、仙灵脾10-30g.
 
三、中医特色外治法
(一)穴位贴敷
操作方法:将粉成细末的中药用醋均匀调敷于干净纱布上,外敷于患者的相应穴位,在此基础上结合TDP治疗,将TDP置于治疗部位外敷药物的上方,距穴位30-50cm,每次时间20分钟。外敷过程中,根据不同患者对温度的感知程度,适当调控TDP温度。每日1-2次,每次20分钟。
注意事项:
(1)皮肤处破损禁忌穴位。
(2) 贴敷当日禁忌冷水浴,禁食辛辣腥膻食物。
1.胃轻瘫---补脾健胃散
吴茱萸、白胡椒、枳壳、莪术、木香、砂仁各等份,研细末,米醋调成糊状,以纱布外敷中脘穴、足三里穴,辅以TDP治疗。
2.肠功能紊乱
(1)便秘---润肠通便散
湿热证:大黄、枳壳、厚朴各等份,黄连(上三味药剂量的1/3),研细末,米醋调成糊状,以纱布外敷肚脐,加热水袋热敷或神灯照射。
气虚证:黄芪、枳实、威灵仙各等份,研细末,黄酒调成糊状,以纱布外敷神阙穴,辅以TDP治疗。
(2)泄泻---补肾止泻散
湿热:大黄、干姜、吴茱萸、黄连(上三味药剂量的1/3),研细末,米醋调成糊状,以纱布外敷神阙穴,辅以TDP治疗。
脾虚:炒白术、白扁豆、肉豆蔻、吴茱萸、肉桂各等份,研细末,黄酒调成糊状,以纱布外敷神阙穴,辅以TDP治疗。
3.神经源性膀胱---滋肾通关散
阳虚不运:肉桂、吴茱萸、小茴香、乳香、没药各等份,研细末,芒硝6g,黄酒调成糊状,以纱布外敷神阙穴,辅以TDP治疗。
4、降糖五要穴
涌泉穴(双侧)足三里(双侧)神阙穴
适应症:适应于脾虚胃热型、气阴两虚型、阴阳两虚型患者,通过穴位刺激,调整内分泌功能。
5.周围血管病变
(1)活血通脉散
肉桂、附子、胡椒、花椒、白芷各等份,研细末,黄酒调成糊状,以纱布外敷足三里穴,辅以TDP治疗。
(二)中药塌渍治疗。
操作方法:将药物加入洁净、新鲜、透明的日常生活用水1500 mL浸泡30min,先武火,后文火慢煎30min,煎煮中药两次,共取汁1500mL,用过滤器将药液过滤以待使用。先将脚放入37℃左右的水中,然后让浴水逐渐变热至40℃左右即可保持水温,浴足时水通常要淹过踝部,且要时常磋动。每次足浴前先在水里放入煎煮过的药液(可兑水洗),浴足时间不要少于20分钟,30分钟较适宜。
注意事项:
(1)注意温度适中(最佳温度在40℃),最好能让水温按足部适应逐步变热。
(2)时间在30分钟为宜,只有保持一定的温度和确保规定的足浴时间,才能保证药物效力的最大发挥。
(3)饭前、饭后30分钟内不宜进行足浴。
(4)药浴治疗时,有些药物外用可起泡,或局部皮肤发红、瘙痒。
(5)足药浴所用外治药物,剂量较大,有些药物尚有毒性,故一般不宜入口。同时,足药浴治疗完毕后,应洗净患处,拭干。
(6)在进行足浴时,由于足部及下肢血管扩张,血容量增加,可引起头部急性贫血,出现头晕、目眩。
(7)有出血等症状患者,不宜足浴。有心脏病及身体虚弱者,洗脚泡脚时间不宜过长,一般不超过10分钟。
(8)按摩后30分钟内须饮温开水(肾脏和心脏病患者可酌量少饮一些),以利于血液循环,并有一定的排毒作用。
分型选方
(1)糖痹汤I号-寒凝血淤证
治法:温经活血、通络止痛。
方为:红花15g     艾叶15g       制草乌15g   桑枝20 g 
      透骨草30g    制川乌15g     乌梅15g    威灵仙30g  
(2)糖痹汤II号-淤热内结证  
治法:清热通脉、活血止痛
方为:双花15g    石膏30g     芒硝10g    冰片6g  
      透骨草30g  薏苡仁30g   桑枝30g
(三). 耳穴治疗法
操作方法:确定主辅穴位.以酒精棉球轻擦消毒,左手手指托持耳廓,右手用镊子夹取割好的方块胶布,中心粘上准备好的药豆,对准穴位紧贴压其上,并轻轻揉按1~2分钟。每次以贴压4~6穴为宜,每日按压3-5次,隔1~3天换1次,两组穴位交替贴压,两耳交替或同时贴用。5次为一疗程,两疗程后评定疗效。
2注意事项:
(1)贴压耳穴应注意防水,以免脱落。 
(2)夏天易出汗,贴压耳穴不宜过多,时间不宜过长,以防胶布潮湿或皮肤感染。
(3)如对胶布过敏者,可用粘合纸代之。
(4)耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。
(5)对过度饥饿、疲劳、精神高度紧张、年老体弱、孕妇按压宜轻,急性疼痛性病症宜重手法强刺激,习惯性流产者慎用。
主穴:选取神门、三焦、糖尿病点、胰。
配穴:可选用皮质下、交感区、内分泌、肾等。
(四)中药涂擦法
科室秘制通脉生肌油治疗糖尿病足,涂擦患肢并根据创面情况辅以TDP治疗。
操作方法:局部消毒皮肤,使用无菌棉签涂擦患处,根据创面情况辅以TDP治疗,日3-5次。
四:非药物疗法:根据病情需要选择。
(1)膳食与药膳调配:可基于中医性味理论,进行药膳饮食治疗。
(2)运动疗法:运动治疗的原则是适量,经常化和个体化。
(3)针灸疗法:可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。
(4)气功疗法:可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。
(5)其他疗法:根据病情需要选择红外线疼痛治疗、电磁疗法等。
五、难点分析
消渴病(2型糖尿病)已成为全世界许多国家的常见病、多发病,其死亡率已居肿瘤、心血管病之后的第三位。其发病病因复杂,早在《灵枢•五变》篇说:“五脏皆柔弱者,善变消瘅”,指出了五脏虚弱是发生消渴病的重要因素;《素问•奇病论篇》说:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。从古文献可以看出消渴发病病因复杂,既有先天五脏柔弱的基础,又与后天饮食不节有关。
1.消渴病发病隐匿,早期症状不明显,对预防和早期诊断带来困难。
2.虽然中医药治疗可以改善消渴病患者的症状,但血糖指标下降不理想,有待进一步研发更为有效的降糖中成药。
3.消渴属于慢性病,长期服用中药汤剂难以坚持,依从性差,给临床治疗带来难处。
4.消渴中后期,久病入络,阴阳俱虚,兼夹证复杂,其证型的复杂、多变性给临床辨证治疗带来困难。 
六、解决思路
1.开展糖尿病健康大课堂,对糖尿病高危人群进行早期筛查、干预,及早发现及控制病情,减少或延缓并发症的出现。
2.进一步探求更为有效的降糖中成药,通过多途径、多系统、多靶点实现对糖尿病的治疗。
3.进一步改善中药剂型,增加患者对治疗的依从性。
4.进一步夯实我们的中医理论和技术,提高我们的临床辨证水平,通过实践进一步优化诊疗方案。
七、观察指标
症状
口渴喜饮 饮水量稍增 饮水量较以往增加半倍以上 饮水量较以往增加1倍以上 
多食易饥 饥饿感较明显 餐前饥饿难以忍耐 饥饿难忍,易伴低血糖反应
小便频多 尿量2~2.5L/d 尿量2.5~3 L/d 尿量1日3L以上 
夜尿频多 1~2次/夜 3~4次/夜 一夜小便4次以上
大便不爽 大便粘滞 大便粘滞,排之不净 大便粘滞,需连续2次排便
大便干燥 排便硬而费力 大便硬结,2~3天1行 大便稀软,1天3次以上 
大便频多 大便不成形 大便稀软,1天2~3次 大便稀软,1天3次以上 
心烦 偶尔发生 烦躁不宁 烦躁不宁,难以入寐 
手足心热 手足心热 手足心热,喜露衣外被 手足握凉物方舒 
脘腹胀 进食后脘胀 进食后脘胀、腹胀 持续脘胀、腹胀、或伴有胸闷
头身困重 头身欠清爽 头身沉重,懒活动 头身沉重,嗜卧 
倦怠乏力 不耐劳力 可坚持轻体力劳动 勉强支持日常活动
气短懒言 劳累后气短 一般活动即气短 懒言,不活动也气短 
心悸 偶尔发生 常发生,持续时间短 常发生,持续时间长
失眠 少寐易醒 难入寐,易醒 彻夜难眠 
健忘 偶可忆起 难以回忆 转瞬即忘 
腰背痛 劳累后腰痛 持续性腰困痛 持续性腰背困痛
腰膝酸软 腿软难以久立 持续腰膝酸软,可日常活动
腰膝酸软,喜卧
手足畏寒 肢端不温 肢端微凉,身畏寒 肢冷畏寒,得温难减
多汗 活动后汗多 不活动也易出汗 平素汗湿衣被 
浮肿 晨起颜面浮肿 下肢持续肿 四肢持续肿胀 
胸胁痛 胸胁偶尔刺痛 胸胁阵发刺痛牵及肩胛 胸胁阵发刺痛牵及肩胛伴胸憋
肢体麻木 肢端发麻 持续麻木仅限于手足 膝以下或肘以下持续麻木
肢体疼痛 肢端偶刺痛 肢端持续疼痛 肢端持续疼痛,难以入寐 
其中上述症状或体征为主症时,分别根据重、中、轻、无设定分值为6分、4分、2分、0分;上述症状或体征为次症时,分别根据重、中、轻、无设定分值为3分、2分、1分、0分。并对治疗前后的积分进行统计。
七、疗效评定标准
参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》中糖尿病疗效评定标准。
⑴临床痊愈: 中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。
⑵显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;
⑶有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;
⑷无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重。证候积分减少<30%。
计算公式:采用尼莫地平法:[(疗前积分-疗后积分)/疗前积分]×100%。
 

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