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王皓光传承工作室

心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案

【摘要】:
  心衰病是综合性疾病,指以喘促、胸闷、心悸、乏力、水肿等为主要特征的综合病症。本病相当于现代医学“慢性心力衰竭”范围,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症,绝大多数情况下是心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和体循环淤血的表现。
  王皓光名中医专家认为,人体是以五脏为中心,配合六腑,通过经络系统,配合五体、五官、九窍、四肢百骸而组成的有机联系的整体系统。局部病变时整体病理反应的一部分,因此立法选方,既要注意局部,又应重视整体。要求我们的辨证论治在整体平衡的基础上应用。根据患者存在瘀血、水肿、阴虚、阳虚等辩证分析,予以活血化瘀、利水、滋阴补阳等中药治疗。
  一、诊断
  (一)诊断标准:
  本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》进行诊断。
   1、病史:冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病和肺心病。其他较常见的病因有心肌炎、肾炎和先天性心脏病、较少见的易被忽视的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、脚气病、动静脉瘘、心房粘液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织疾病、高山病及少见的内分泌病等。
  2、临床症状和体征:
  2.1.左侧心力衰竭:
  症状:
  1)呼吸困难:是左侧心力衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿,气道阻力增加,肺泡弹性降低,吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。这就造成呼吸困难,且浅而快。不同情况下肺充血的程度有差异,呼吸困难的表现有下列不同形式。
  A.劳力性呼吸困难:开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促,如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重,可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时,也发生呼吸困难。
  B.端坐呼吸:一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。程度较轻的,高枕或半卧位时即无呼吸困难;严重的必须端坐;最严重的即使端坐床边,两腿下垂,上身向前,双手握床边,仍不能缓解严重的呼吸困难。
  C.阵发性夜间呼吸困难:又称心源性哮喘,是左心室衰竭早期的典型表现。呼吸困难可连续数夜,每夜发作或间断发作。典型发作多发生在夜间熟睡1-2小时后,患者因气闷、气急而突然惊醒,被迫立即坐起,可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。发作较轻的采取坐位后十分钟至一小时左右呼吸困难自动消退,患者又能平卧入睡,次日白天可无异常感觉。严重的可持续发作,阵阵咳嗽,咯粉红色泡沫样痰,甚至发展成为急性肺水肿。由于早期呼吸困难多在夜间发作,开始常能自动消退,白天症状可不明显,因而并不引起患者注意。即使就医,也常因缺少心力衰竭的阳性体征而被忽视。发作时伴阵咳或哮鸣的可被误诊为支气管炎或哮喘。
  D.急性肺水肿:患者突发严重呼吸困难,呼吸频率常达每分钟30-40次,强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。是左心衰呼吸困难最严重的形式。
  2)倦怠、乏力:可能为新排血量低下的表现;
  3)陈—施呼吸:见于严重心力衰竭,预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深,再逐渐减慢、变浅,直到再停,约半至一分钟后呼吸再起,如此周而复始。发生机理是心力衰竭时脑部缺血和缺氧,呼吸中枢敏感性降低,呼吸减弱,二氧化碳储留到一定量时方能兴奋呼吸中枢,使呼吸增快、加深。随二氧化碳的排出,呼吸中枢又逐渐转入抑制状态,呼吸又减弱直至暂停。脑缺氧严重的患者还可伴有嗜睡、烦躁、神志错乱等精神症状。
  体征:
  A.原有心脏病的体征:
  B.左心室增大心尖搏动向左下移位:心率增快,心尖区有舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,其中舒张期奔马律最有诊断价值,在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全,产生心尖区收缩期杂音。
  C.交替脉:脉搏强弱交替。轻度交替脉仅能在测血压时发现。
  D.肺部罗音:虽然部分左侧心力衰竭患者肺间质水肿阶段可无肺部罗音,肺充血只能通过X线检查发现,但两侧肺底湿罗音至今仍被认为是左侧心力衰竭的重要体征之一。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音,满布两肺,并可伴有哮鸣音。
  E.胸水:左侧心力衰竭患者中的25%有胸水。胸水可局限于肺叶间,也可呈单侧或双侧胸腔积液,胸水蛋白含量高,心力衰竭好转后消退。
  2.2右心衰竭:
  症状:主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致,如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等;肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退;肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛,长期肝淤血可引起黄疸、心源性肝硬化。
体征:
  A.原有心脏病的体征.
  B.心脏增大:以右心室增大为主者可伴有心前区抬举性搏动(胸骨左缘心脏搏动有力且持久)。心率增快,部分患者可在胸骨左缘相当于右心室表面处听到舒张早期奔马律。右心室明显扩大可形成功能性三尖瓣关闭不全,产生三尖瓣区收缩期杂音,吸气时杂音增强。
  C.静脉充盈:颈外静脉充盈为右侧心力衰竭的早期表现。半卧位或座位时在锁骨上方可见到颈外静脉充盈,或颈外静脉充盈最高点据离胸骨角水平10cm以上,都表示静脉压增高,常在右侧较明显。严重右侧心力衰竭静脉压显著升高时,手背静脉和其他表浅静脉也充盈,并可见静脉搏动。
  D.肝肿大和压痛:出现也较早,大多发生于皮下水肿之前。肝肿大剑突下较肋缘下明显,质地较软,具有充实饱满感,边缘有时扪不清,叩诊剑突下浊音区,且有压痛。压迫肝脏时可见颈静脉充盈加剧。
  E.下垂性水肿:早期右侧心力衰竭水肿常不明显,多在颈静脉充盈和肝肿大较明显后才出现。先有皮下组织水分积聚,体重增加,到一定程度后才引起凹陷性水肿。水肿最早出现在身体的下垂部位,起床活动者以脚、踝内侧和胫前较明显,仰卧位骶部水肿;侧卧位肢体水肿显著。病情严重者可发展到全身水肿。
  F.胸水和腹水:胸膜静脉回流 至上腔静脉、支气管静脉和肺静脉,右侧心力衰竭时静脉压增高,可有双侧或单侧胸水。双侧胸水时,右侧量常较多,单侧胸水也以右侧为多见,其原因不明。胸水含蛋白质量较高(约2-3g/100ml),细胞数正常。大量腹水多见于三尖瓣狭窄、三尖瓣下移和缩窄性心包炎,亦见于晚期心力衰竭和右心房球形血栓堵塞下腔静脉入口处。
  G.心包积液:少量心包积液在右侧心力衰竭或全心衰竭时不少见。常于超声心动图或尸检时发现,并不引起心脏压塞症状。
  H.紫绀:长期右侧心力衰竭患者大多有紫绀,可表现为面部血管扩张、青紫和色素沉着。紫绀时血供不足时组织摄取血氧相对增多,静脉血氧低下所致。
  I.晚期患者可有明显营养不良、消瘦甚至恶病质。
  3、辅助检查:X线摄片检查可见:颈静脉充盈期左侧心力衰竭在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细,肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清,肺血管分支扩张增粗,或叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段,开始可见密度增高的粟粒状阴影,继而发展为云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。此外,左侧心力衰竭有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水;慢性左侧心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚,心影可增大(左心室增大);超声心动图:EF值<50%;E/A<1.2;
  (二)心衰病中医分型
  1.气虚血瘀型:
  心悸,胸闷气短,动则加剧,咳嗽,咳吐白痰,或咯血痰,神疲乏力。舌黯红,苔薄,脉结代。
  2.气阴两虚
  心悸怔忡,稍活动即加剧,神疲乏力,头晕,盗汗,颧红,心烦失眠。舌质偏红,脉结代或细数。
  3.心肾阳虚   
  心悸、胸闷、喘急,咳嗽、咳白泡沫痰,畏寒肢冷,腰酸尿少,面色苍白或青紫,全身水肿。舌黯淡, 
  4.心阳欲脱  
  心悸憋喘,面色青灰,尿少肢肿,烦躁不安,张口抬肩,大汗淋漓,四肢厥冷。舌质淡晦,苔白或苔少,脉沉细欲绝。
  二、中医治疗方案
  1.外治:据患者中医辨证分型,酌情考虑加用中药外敷膻中穴+TDP治疗:气滞血瘀型予活血化瘀中药外敷;气阴双亏型予滋阴潜阳中药外敷;心虚胆怯型予宁心安神中药外敷;心肾阳虚型予温阳补心中药外敷,酌情予以耳穴配穴等中医治疗改善患者失眠、纳差、恶心、腹胀、便秘等不适。
  2.内服:根据心衰症状辨证施治,予中药汤剂、水丸、颗粒口服。
  王皓光名中医专家认为,心衰病,需调节整体平衡,恢复和建立相对平衡的阴阳关系,不外乎去有余,补不足两个方面。去其有余,即是去其阴阳之偏盛。阴阳的偏盛或有余,或为阳盛,或为阴盛。阴盛则寒,阳盛则热,阴盛还可以转化为水湿痰饮,阳盛也可以转化为瘀滞燥结。故去其有余,有温、清、利、下等各种治疗方法:补其不足,即补其阴阳之偏盛,有补阴、补阳之不同。
  A. 气虚血瘀型:
  证候:心悸,胸闷气短,动则加剧,咳嗽,咳吐白痰,或咯血痰,神疲乏力。舌黯红,苔薄,脉结代。
  治则:补益心肺,活血化痰。
  方药:四君子汤合血府逐瘀汤加减。(党参15克白术9克陈皮9克炙甘草9克当归9克川芎10克赤芍10克生地9克桃仁9克红花10克柴胡6克枳壳10克牛膝4克桔梗12克)
  随症加减:咳吐白痰,喘憋不得卧者,加葶苈子15克(包煎),桑白皮15克,以泻肺化饮。 
  中成药:
  复方丹参滴丸、通心络胶囊、活血救心丹。
  B.气阴两虚
  症候:心悸怔忡,稍活动即加剧,神疲乏力,头晕,盗汗,颧红,心烦失眠。舌质偏红,脉结代或细数。
  治则:益气敛阴,活血养心。
  方药:生脉饮加减。(党参15克麦冬15克五味子5克炙甘草9克)
  随症加减:阴虚内热,烦热盗汗、心悸明显者,加黄连3克、知母9克,以清虚热;
伴足肿者,加黄芪15克、白术12克、防己15克,以健脾益气行水。
  中成药:心悦胶囊、参松养心胶囊、宁神救心丹。
  C.心肾阳虚
  证候:心悸、胸闷、喘急,咳嗽、咳白泡沫痰,畏寒肢冷,腰酸尿少,面色苍白或青紫,全身水肿。舌黯淡,苔白,脉沉细或结代 
  治则:温补阳气,化瘀逐饮。
  方药:真武汤加减。(附片15克生姜5克白芍9克白术15克茯苓15克)
  随症加减:神疲乏力者,加黄芪30克、党参15克,以补气;腹胀、纳少、恶心者,加大腹皮9克、陈皮9克、半夏9克,以健脾行气,消胀健胃
  D. 心阳欲脱  
  证候:心悸憋喘,面色青灰,尿少肢肿,烦躁不安,张口抬肩,大汗淋漓,四肢厥冷。舌质淡晦,苔白或苔少,脉沉细欲绝。
  治则:补气回阳,益阴固脱。
  方药:参附汤。(红参5克附片15克炙甘草9克龙骨30克(先煎)牡蛎30克(先煎)麦冬15克五味子9克山茱萸15克)
  随症加减:喘急哮鸣,不能平卧者,加黑锡丹6克,以镇纳浮阳。
  中成药:振源胶囊、温阳救心丹。
  3.中成药治疗:对症予中成药治疗。气滞血瘀型可予血塞通、疏血通、舒血宁注射液治疗;气阴亏虚型可予参麦、生脉注射液治疗;心肾阳虚、心阳欲脱型可予参附注射液治疗;
  三.王皓光名中医专家认为,心衰病患者为气血不畅,阴阳失调,心脉痹阻所致,患者病情复杂,兼证较多,需长期服药,患者心衰重时需控制饮食量。解决思路和措施:加强宣传教育,增强病人依从性,中药可浓煎至100ml,减少入量;或者应用中药颗粒剂冲服可明显减少水摄入。
  四.疗效评估
  好转:患者呼吸困难、乏力、水肿症状较前减轻,听诊:双肺底湿罗音明显消散;患者体力明显改善,体力活动耐量明显增加。
  未愈:患者呼吸困难、乏力、水肿症状未见明显减轻,听诊:双肺干湿罗音明显,较前无明显改善;体力较前无恢复,活动耐量无明显增加。
 

就医指南

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