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王皓光传承工作室

心悸病(快速心房颤动)中医临床诊疗方案

【摘要】:

心悸病是指患者自觉心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主的一种病症,王皓光名中医专家认为,《内经》谓之“惊”“惕”,《金匮要略》除了惊之外,又有“悸”之称谓。心悸的形成主要由体虚久病,情志刺激和感受外邪,导致心神失养,心神被扰或心脉闭阻所引起。治疗原则为虚证予以补气、养血滋阴、温阳,实证予以清热化痰,解表祛邪,活血化瘀。

一、 诊断

(一)疾病诊断

中医诊断依据:根据《中医内科学》(七版)(周仲瑛主编,中国中药出版社、2008年1月第1版)等诊疗指南制定。

(1)患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。

(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。

(3)常有情志刺激、精神紧张、劳累、寒冷、烟酒等诱发因素。

西医诊断标准:参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科快速房颤诊疗方案》。 

(1)病史:应仔细询问患者心悸的发生是否与体力活动,精神状态以及应用药物等因素有关。若心悸常在轻度体力活动后产生,则病变多为器质性的,应进一步询问既往有无器质性心脏病的病史,若心悸发生在剧烈运动之后,或在应用阿托品等药物之后,则为机体的一种生理反应。 

(2)主要症状:自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适,心率缓慢时感到搏动有力。心悸时,心率可快,可慢,也可有心率失常,心率和心律正常者也可以有心悸。  

(3)主要体征:可能有心脏杂音,心脏增大以及心律改变等,可有血压增高、脉压增大 、水冲脉等心脏以外的心脏病体征患者的全身情况。

(4)辅助检查:若怀疑患者有甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤等疾病时可进行相关的实验室检查,如测定血清T3、T4、血糖、血、尿儿茶酚胺等。怀疑贫血时,可查血常规,必要时可进行骨髓穿刺检查骨髓涂片以进一步明确病因。还应行心电图检查,且方便快捷,患者无痛苦。心电图检查,不仅可以发现有无心律失常还可以发现心律失常的性质。若静息时心电图未发现异常,可嘱患者适当运动或进行24h动态心电图监测,对于怀疑有器质性心脏病的患者,为进一步明确病因,还可进行心脏多普勒超声检查以了解心脏病变的性质及严重程度。

(二)、证候诊断

王皓光名中医专家中医学无论理论还是临床,都应审证求因,辨证为果,多必须结合中国传统哲学观点,方能理解透彻,熟练使用。辨证论治是医者运用四诊,通过外部现象,结合中国传统朴素辨证法,探索其病机实质,并随证立方遣药。

1.气阴两虚证 

心悸不宁,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数。

2.心血不足证 

心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。

3.心阳不振证 

心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。

4.气滞血瘀证 

心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。

二、治疗方案

(一)、中医中药辨证论治

(1)气阴两虚证 

证机概要:气血亏损,肝肾阴虚,心脉失养。

治法:益气滋阴,补血复脉。

代表方:炙甘草汤加减。

常用药:炙甘草12g,生姜9g,人参6g,桂枝9g,麦冬10g,地黄30g,麻仁 10g,大枣10枚,阿胶10g。方中重用生地滋阴养血,炙甘草、人参、大枣益心气,补脾气,阿胶、麦冬、麻仁滋心阴,养心血,佐以桂枝、生姜温心阳,通血脉。

兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁;气虚夹湿,加泽泻,重用白术、茯苓;气虚夹瘀,加丹参、川芎、红花、郁金。 

中成药可用:宁神救心丹 、心悦胶囊

(2)心血不足证 

证机概要:心血亏耗,心失所养,心神不宁。 

治法:补血养心,益气安神。 

代表方:归脾汤加减。

常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾,以资气血生化之源;熟地黄、当归、龙眼肉补养心血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。 

五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌淡红少津,苔少或无,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减以益气滋阴,补血复脉。兼阳虚而汗出肢冷,加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;兼阴虚,重用麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛;纳呆腹胀,加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运;失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。 

中成药:归脾丸

(3)心阳不振证 

证机概要:心阳虚衰,无以温养心神。 

治法:温补心阳,安神定悸。 

代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

常用药:桂枝、附子温振心阳;人参、黄芪益气助阳;麦冬、枸杞滋阴,取“阳得阴助而生化无穷”之意;炙甘草益气养心;龙骨、牡蛎重镇安神定悸。 

形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗,或用独参汤煎服;兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花;兼见阴伤者,加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子;若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补骨脂,重用桂枝以温通心阳。 

(4)气滞血瘀证 

证机概要:血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。 

治法:活血化瘀,理气通络。 

代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

常用药:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理气通脉止痛;生地、当归养血活血;桂枝、甘草以通心阳;龙骨、牡蛎以镇心神。 

兼气虚加黄芪、党参、黄精;兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地;兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子;兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿;络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降香;夹痰浊,医学教|育网搜集整理胸满闷痛,苔浊腻,加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮;胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等祛瘀止痛。 

中成药:活血救心丹、复方丹参滴丸

(二)中医外治疗法

1.针刺及电针治疗法  

治法:调理心气,安神定悸。以手厥阴、手少阴经穴为主。 

 主穴:内关郄门神门厥阴俞 巨阙 

 配穴气虚胆怯者,加胆俞;心脾两虚者,加脾俞、足三里;阴虚火旺者,加肾俞、太溪;水气凌心者,加膻中、气海;气滞血瘀者,加膻中、膈俞;善惊者,加大陵;多汗者,加膏肓;烦热者,加劳宫;耳鸣者,加中渚、太溪;浮肿者,加水分、中极。 

 操作毫针平补平泻法。 

方义 心包经内关及郄穴郄门可调理心气,疏导气血。心经原穴神门,宁心安神定悸。心包之背俞厥阴俞配心之募穴巨阙,可益心气,宁心神,调理气机。诸穴配合以收镇惊宁神之效。

2.刮痧疗法 

 (1)选穴心俞、巨阙、膈俞、脾俞、足三里。

 (2)定位 心俞,当第五胸椎棘突下,旁开1.5寸。 

         巨阙,前正中线上,当脐中上6寸。 

         膈俞,当第七胸椎棘突下,旁开1.5寸。 

         脾俞,当第十一胸椎棘突下,旁开1.5寸。 

         足三里犊鼻下3寸,胫骨外侧一横指处。 

 (3)刮拭顺序 先刮背部心俞、膈俞、脾俞,再刮前胸巨阙,最后刮下肢足三里穴。 

(4)刮拭方法 在需部位涂抹适量刮痧油。先刮背部,从心俞穴经膈俞穴一直到脾俞穴,宜用刮板角部从上向下刮拭,应一次到位,中间不要停顿,出痧为度。再刮拭腹部正中线巨阙穴,用刮板角部自上而下刮拭,用力轻柔,出痧为度。最后重刮足三里穴,30次,不出痧。

3.耳穴治疗法

3.1操作方法:确定主辅穴位.以酒精棉球轻擦消毒,左手手指托持耳廓,右手用镊子夹取割好的方块胶布,中心粘上准备好的药豆,对准穴位紧贴压其上,并轻轻揉按1~2分钟。每次以贴压5~7穴为宜,每日按压3-5次,隔1~3天换1次,两组穴位交替贴压,两耳交替或同时贴用。5次为一疗程,两疗程后评定疗效。

3.2注意事项:1.贴压耳穴应注意防水,以免脱落。2.夏天易出汗,贴压耳穴不宜过多,时间不宜过长,以防胶布潮湿或皮肤感染。 3.如对胶布过敏者,可用粘合纸代之。4.耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。5.对过度饥饿、疲劳、精神高度紧张、年老体弱、孕妇按压宜轻,急性疼痛性病症宜重手法强刺激,习惯性流产者慎用。

取穴:心、交感、神门、枕、肾、皮质下。

方解:耳穴心,补益心气心阳;交感穴,滋阴潜阳,可调节心脏植物神经功能;神门穴、枕穴,镇静安神;肾穴,补肾益气,交通心肾;皮质下穴,可以调整大脑皮质的功能,平衡神经的兴奋与抑制功能。

4.艾灸治疗:

4.1操作方法:协助患者取舒适体位,屏风或窗帘遮挡,暴露施灸部位,冬季应注意保暖。选取施灸部位,避开红肿、外伤、发炎、皮肤病及硬结斑块等处皮肤,用75%酒精或0.9%生理盐水清洗脱脂局部皮肤。严格按照医嘱进行施灸,将艾绒贴较突出面卡在多功能艾灸仪凹槽内,另一面贴近患者皮肤绑好固定带,松紧度适宜,以可容下一指为宜,并询问患者感受。确认艾绒贴固定在位,防止加热时发生烫伤。施艾完毕,立即整理好被褥,注意保暖艾灸部位,防止受风、受凉,打开艾灸开关,温度调节到38~40摄氏度,长期卧床,营养不良,水肿患者,年长者,皮肤较敏感者酌情降低温度至36~37摄氏度,时间调节到20分钟为宜,按动“启动”按钮即可。艾灸过程中加强巡视,询问患者感受。

4.2注意事项:绑定仪器后一定要复查确保艾绒贴固定在艾灸仪凹槽内,防止艾绒贴脱离皮肤,仪器直接接触皮肤发生烫伤,确认无误后方可打开“启动”按钮。艾绒贴的制作流程注意事项:艾绒粉碎不宜太细;装入小纱布前要揉搓压实,有充盈感;边角处黏贴紧密,勿留空隙;放置在密封的塑料袋中保存待用,并标注生产日期,每包艾绒贴可反复使用5次。

4.3[取穴]主穴:心俞、神门、足三里。

[心俞]位于第五胸椎棘突、旁开1.5寸。

[神门]位于手腕部位,手腕关节手掌侧,尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。

[足三里]在小腿前外侧,当犊鼻下3寸,距胫骨前缘一横指(中指)。

[灸法]悬灸,每穴10~15分钟。

辨证取穴:气阴两虚证:加取三阴交穴

心血不足证:加取血海穴

心阳不足证:加取关元穴

气滞血瘀证:加取太冲穴

5. 拔罐疗法:

5.1操作方法  令患者俯卧位,将施治部位涂抹凡士林,用镊子夹住点燃的95%的酒精棉球,在或火罐内壁中段绕1-2圈,迅速退出并及时将罐子扣在施术部位上。将罐内皮肤约吸收突起4毫米左右。术者一手(左)按住罐旁近端皮肤,另一手(右)握住罐具,用力向远端推移,并折返重复移动数次。 控制推罐频率和力度,约每秒钟将火罐来回推移1次,重吸缓推。推罐约5~10秒钟。推罐至局部皮肤出现淡红润、充血、甚或淤血时将罐取下。1周一次,3周为一疗程,治疗3个疗程后评定疗效。

5.2注意事项:1.推罐时,动作缓慢,用力均匀,要求罐口有一定的倾斜度。即后半边着力,前半边略提起,这样上、下、前、后、左、右地移动,就有会产生较大的阻力。 2.走罐疗法宜选用口径较大的罐子,罐口要求圆、厚、平滑。 3.白血病、皮肤过敏溃烂部位、大血管心搏动处、五官前后二阴部位、孕妇月经期间神经错乱者、6岁以下儿童慎用。

6. 足浴疗法:

6.1操作方法:将药物加入洁净、新鲜、透明的日常生活用水1500 mL浸泡30min,先武火,后文火慢煎30min,煎煮中药两次,共取汁1500mL,用过滤器将药液过滤以待使用。先将脚放入37℃左右的水中,然后让浴水逐渐变热至42℃左右即可保持水温,浴足时水通常要淹过踝部,且要时常磋动。每次足浴前先在水里放入煎煮过的药液(可兑水洗),浴足时间不要少于30分钟,40分钟较适宜。

6.2分型选方

(1)气阴两虚证

治法:益气滋阴,补血复脉。

方为:炙甘草12g   生姜9g   人参6g   桂枝9g

麦冬10g     地黄30g   麻仁 10g大枣10枚

阿胶10g烊化

(2)心血不足证

治法:益气养血,宁神定悸

方为:红花15g    当归15g     川芎20g    生地30g  

黄芪 30g    夜交藤20g     桂枝15g    丹参30g

(3)心阳不振证

治法:温阳通脉,活血定悸

方为:红花15g    当归15g     川芎20g    薤白30g  

    艾叶30g    王不留行30g 桂枝20g    细辛6g

(4)气滞血瘀证

治法:活血化瘀、理气止痛。

方为:红花15g    当归15g      川芎20g   郁金20 g 

      蒲黄15g    王不留行30g  降香15g   香附30g  

(三)护理

(1) 一般护理

1.1 休息 在快速期患者应卧床休息,避免劳累。

1.2 饮食 根据病因,原发病选择适当饮食,如有冠心病、高血压,嘱低盐低脂饮食,合并糖尿病,则糖尿病饮食,如病因为甲亢,则低碘饮食。严禁吸烟与饮酒。

1.3 吸氧:及时吸氧有利于预防心律失常,改善心肌缺血缺氧。1.4 大小便的护理:对快速房颤的患者应预防便秘,可口服果导,选用适量蛋白质,充足的纤维素等饮食以促进肠蠕动,利于通便。

(2) 病情观察

严密观察心电、血压、呼吸等参数的变化做好护理病历记录。

(3) 心理护理

快速房颤时,患者易产生心慌、恐惧心理,影响患者的心脏功能,使患者易产生焦虑不安,甚至是悲观沮丧心理,护理人员应善于观察,分析患者的心理变化,针对患者不同心理特点,实施针对性护理,使患者解除思想顾虑,正确对待疾病,配合治疗。

三、疗效评价

(一)评价标准

1. 中医症候疗效评价标准:参照2002年《中药新药临床研究指导原则》

显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。

有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。

无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。

2. 西医疗效评价标准:

临床治愈:临床症状、体征消失,心电图等实验室各项检查恢复正常。

显效:临床症状、体征基本消失,心电图等实验室各项检查基本恢复正常。

有效:临床症状、体征有所改善,心电图等实验室各项检查有一定改善。

无效:临床症状、体征及实验室检查均无改善。

(二)评价方法

在患者入院和出院当天分别按照中医和西医评价标准进行评价。

四:王皓光名中医专家认为,心悸病患者在临床工作中,很多病人经药物治疗后明显好转,但好多患者未能坚持服药,导致患者病情反复。建议如下:

1.嘱患者认真按照医嘱服药,避免劳累,避免感冒,避免情绪波动。起居方面,注意保持大便通畅,可使中药浓煎,减少液体量,使病人能够坚持长期服药。

2.饮食方面:根据病因,原发病选择适当饮食,如病因为甲亢,则嘱其低碘饮食。严禁吸烟与饮酒。

3.平素要保持大便通畅,避免大便用力。

4.进行心理疏导,避免焦虑,避免情绪大起大落。

5.我们在临床中发现单纯气虚胆怯及阴虚火旺者较少,而以气阴两虚者较多,故在优化中我们将此两种证型合并为气阴两虚证。

 

就医指南

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