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王皓光传承工作室

胸痹(心绞痛)中医临床诊疗方案

【摘要】:
  王皓光名中医专家认为胸痹的基本病机多属本虚标实,认为《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》之“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知其在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”以及《诸病源候论•胸痹候》认为的胸痹之症“因虚而发”均为本虚提供了理论依据。本虚以心气阴两虚、心阳虚多见。心气阴两虚、心阳虚又可使气血运行失畅,故此均可可在本虚的基础上形成标实,导致瘀血、痰浊、气滞、寒凝,闭阻心脉,阻遏胸阳发生胸痹心痛。标实又以痰瘀并存为中心。
  对于胸痹的中医诊治,王皓光名中医专家认为如痰浊、阴寒居于胸中,胸阳痹阻,病延日久,可常用附子、肉桂补肾阳,檀香、降香、沉香三香以降浊。如果肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,可见水肿、喘憋、心悸,除可合用真武汤温阳而化水饮外,王皓光名中医专家善于应用苏木、泽兰以活血利水。
  如肾阴亏虚,则不能濡养五脏之阴,水不涵木,又不能上济于心,因而心阴耗伤,心脉失于濡养,而致胸痹,同时心阴不足,心火燔炽,下汲肾水,又可进一步耗伤肾阴,两者相互影响,临床多见心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰膝酸软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄剥,脉细或促代。临床多给与滋阴降火,养心和脉治疗,多给与炙甘草汤加减。临床多用煅龙骨、牡蛎、琥珀、磁石等重镇潜阳之品;临床应用女贞子、旱莲草以加强阴阳相接,滋阴潜阳,交通心肾;如患者伴有失眠多梦较甚,多加用交泰丸以引火归元,同时多应用琥珀粉、酸枣仁、磁石、紫贝齿等;如患者还伴有心悸、气短,动则尤甚,倦怠乏力,面色晄白,多合用生脉散以益气养阴;如盗汗较为严重,则加用煅牡蛎、白芍、五味子、麻黄根等敛汗之品。
  一、诊断:
   (一)疾病诊断:
  1、中医诊断标准:根据《中医内科学》(七版)(周仲瑛主编,中国中药出版社、2008年1月第1版)等诊疗指南制定
  (1)两乳之中、鸠尾之间及左胸膺疼痛,疼痛有闷痛、刺痛、压榨性痛和绞痛的不同,有的可引及咽、肩背、臂、心窝等部位。
  (2)突然发作或发作有时,经久不瘥。常兼有胸闷、气短、心悸。
  (3)七情、气候变化、饮食劳倦等因素常可诱发。
  2、西医诊断标准
  本科参照目前国际相关诊疗指南和文献资料,结合我们临床实践采用如下方法进行:
  1.劳累性心绞痛(effort angina pectoris):特点为心绞痛的发作由体力劳累、情绪激动、饱食或足以增加心肌耗氧量的情况所诱发。休息或舌下含用硝酸甘油后迅速缓解。 
  2.自发性心绞痛(spontaneous angina pectoris):心绞痛的发生与体力和脑力活动等增加心肌耗氧的因素无明显的关系。疼痛程度重,时限长,不易为含化硝酸甘油缓解。
  3.不稳定型心绞痛的西医诊断
  根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.lmV,或T波倒置≥0.2mV)以及心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK-MB)测定,可以作出UA/NSTEMI诊断。诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者,可以在出院前作负荷心电图,或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标,可以直接显示冠状动脉狭窄程度,对决定治疗策略有重要意义。
  4.稳定心绞痛的诊断
  慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。
   (二)证侯诊断:
  1、气虚血瘀证:胸部刺痛、绞痛,固定不移,入夜尤甚,时或心悸不宁,伴有面色无华,乏力气短,动则加重,舌质淡暗或紫暗,苔薄白或白滑,脉沉细或弦涩。
  2、痰瘀痹阻证:胸部如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖,痰多,舌苔浊腻,脉滑。
  3、气阴两虚证:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红,脉细弱,或结代。
  4、阳气虚衰证:胸闷气短,甚则胸痛彻痛,心悸汗出,畏寒肢冷,腰酸乏力,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。
  二、治疗方案:
  王皓光名中医专家认为,由于中医“胸痹”的基本病机多属本虚标实。标实以痰瘀并存多见,同为中心,在此基础上或兼寒凝、气滞。故治疗治疗时要求抓住中心环节,辨证求因,则快速有效,临床上以通络降浊为主线,随证加减。
  (一)辩证选择口服中药汤剂、中药药茶、四季膏方、中成药。
  (1)心绞痛发作期:
  急性疼痛发作期:急性治其标,以芳香温通活血止痛为主,方用麝香保心丸、速效救心丸等中成药为主进行急救治疗,同时结合西医硝酸酯类、吗啡、艾司洛尔等药物,以迅速缓解疼痛为目的。
  (2)心绞痛缓解期
  因血脉瘀阻是贯穿冠心病心绞痛发病过程始终的基本病机之一,所以本科以活血化瘀的血府逐瘀汤为基本方。
  ①气虚血瘀证:
  主症:胸部刺痛、绞痛,固定不移,入夜尤甚,时或心悸不宁,伴有面色无华,乏力气短,动则加重,舌质淡暗或紫暗,苔薄白或白滑,脉沉细或弦涩。
  治法:益气活血、通痹止痛。
  方药:四君子汤合血府逐瘀汤加减。
  党参6-15g    白术6-15g   茯苓6-30g   甘草6g
  桃仁12g      红花10g     当归9g      生地15g 
  川芎15g      赤芍15g     丹参30g     元胡30g
  降香9g。
  中成药:
  血府逐瘀胶囊、复方丹参滴丸、通心络胶囊、活血救心丹。
  ②痰瘀痹阻证:
  主症:胸部如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖,痰多,舌苔浊腻,脉滑。
  治法:化痰活血,宣痹通阳。
  方药:瓜蒌薤白半夏汤加减。
  瓜蒌15~30g  薤白15~30g  半夏10g    桂枝10~15g  
  砂仁5~10g   丹参15~30g  川芎10g    红花10g  
  赤芍15g
  中成药:麝香保心丸、降脂通脉胶囊、化痰救心丹。
  ③气阴两虚证:
  主症:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红,脉细弱,或结代。
  治法:益气养阴、活血通痹。
  方药:生脉散加减。
  黄芪20~30g  党参10~30g  麦冬10~20g  五味子10~15g
  丹参20~30g  赤芍10~15g  川芎10~15g  红花10
  中成药:心悦胶囊、参松养心胶囊、宁神救心丹。
  ④阳气虚衰型:
  主症:胸闷气短,甚则胸痛彻痛,心悸汗出,畏寒肢冷,腰酸乏力,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。
  治法:益气回阳、活血通痹。
  方药:参附汤加减。
  人参10~20g    附子10g    干姜10~15g  白术10~15g 
  桂枝10g      川芎10g     红花10g    丹参20~30g
  黄芪15-30g
  中成药:振源胶囊、温阳救心丹。
  (二)辩证选择静脉滴注中药注射液。
  根据病情,可辩证选择疏血通注射液、丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、舒血宁注射液、参麦注射液、参附注射液、生脉注射液、丹参川芎注射液(或参芎葡萄糖注射液、或冠心宁注射液)、银杏达莫注射液、丹红注射液、丹参多酚注射液。
  (三)其他中医疗法
  1、艾条灸、隔物灸疗法:分期、分型选穴:
  (1)心绞痛急救期:内关配郄门、 天突 、膻中、 心俞 、厥阴俞 。以上穴可每次选 2~3穴。
  (2)心绞痛缓解期:主穴:心俞、厥阴俞、内关。
  采取辩证分型配穴。
  气虚血瘀证:配太冲、气海、膻中、期门。
  痰瘀痹阻证:配丰隆、太白、肺俞。
  气阴两虚证:配太溪、膻中、三阴交。
  阳气虚衰证:配关元、命门、大椎、足三里。
  方法:患者取平卧位,用艾条灸治疗仪敷于相关穴位,调整适宜温度,治疗20分钟。
  2、中药外治法(包括中药封包、穴位贴敷、中药离子导入等)
  采取辩证分型配穴。
  主穴:①心俞、巨阙、内关、上巨虚
  ②厥阴俞、中脘、间使、足三里
  气滞:配肺俞、气海
  血瘀:配膻中穴、膈俞;
  痰浊壅盛:配丰隆、太白
  寒凝:配关元、名门、中极
  方法:患者取平卧位,两组主穴交替应用,每次6穴。
  根据“阳微阴弦”病机。采用分型选方,简化处方:
  (1)温经祛湿散
  仙灵脾20    肉苁蓉20     川椒10     干姜10
  丁香15      艾叶10       当归20     威灵仙15
  冰片10      川乌15       草乌15     老鹳草10
  蒲黄10(单包)五灵脂10  乳香10      没药10
  适应证型:气虚血瘀证、心阳不足证、痰瘀痹阻证
  治法:益气温阳、活血化痰、通痹止痛。
  (2)贴敷止痛散
  石菖蒲 30   醋香附30      冰片10        薤白30
  川芎20      降香 20       炒王不留行20  郁金20  
  蒲黄20(单包)五灵脂20   皂角刺10      乳香10
  没药10
  适应证型:肝郁气滞证、气滞血瘀证证、气阴不足证
  治法:疏肝行气、活血通脉、通痹止痛
  3、耳针疗法:
  (1)心绞痛急性发作期:可配合按压耳中穴止痛。
  (2)心绞痛缓解期:
  主穴:选取神门、心、耳中。
  配穴:可选用皮质下、交感区、内分泌、降压沟、肾等。
  方法:确定主辅穴位.以酒精棉球轻擦消毒,左手手指托持耳廓,右手用镊子夹取割好的方块胶布,中心粘上准备好的药豆,对准穴位紧贴压其上,并轻轻揉按1~2分钟。每次以贴压4~6穴为宜,每日按压3-5次,隔1~3天换1次,两组穴位交替贴压,两耳交替或同时贴用。5次为一疗程,两疗程后评定疗效。
  4.揿针治疗
  (1)心绞痛急性发作期:神门、膻中、至阳、内关止痛。
  (2)心绞痛缓解期:
  主穴:选取心俞、厥阴俞。
  配穴:可选用神门、膻中、至阳、内关、足三里、间使等。
  方法:协助患者取舒适体位,暴露局部皮肤,注意保暖。遵医嘱取穴,通过询问患者感受确定穴位的准确位置。操作者洗手六步洗手法。用75%酒精消毒皮肤(直径>5cm)待干。用镊子夹取揿针,将揿针针尖对准穴位或反应点垂直按入。观察患者埋针部位,询问患者有无不适,若患者感觉局部刺痛,应将针取出重埋或改用其他穴位。再次核对,向患者交待注意事项。记录埋针的部位、时间。一般埋针2~3天为宜。秋天时间适当长点,夏天适当短点。同一埋针部位出针3天后可再次埋针,初次接受治疗的患者,应首先消除其紧张情绪。每日按压3~4次,每次约1min,以患者耐受为度。
  禁忌症:骨关节处、皮肤红肿、破损、皮肤病患病部位及皮肤化脓感染处;紫癜、瘢痕处、皮肤过敏患者、出血性疾病;体表大血管处;孕妇的下腹部、腰骶部;金属、酒精过敏的患者。
  5.针灸疗法:
  (1)心绞痛发作期:针刺膻中穴、内关穴、至阳穴、郄门穴止痛,留针20分钟。
  (2)心绞痛缓解期:
  主穴:选取心俞、厥阴俞。
  配穴:可选用内关、足三里、间使等。
  方法:确定主配穴位.以酒精棉球轻擦消毒,持针取穴,留针20分钟,10次为一疗程,两疗程后评定疗效。
  6.中药薰药治疗:
  分型选方
  (1)气虚血瘀证
  治法:益气活血、通痹止痛。
  方为:红花15g    当归15g      川芎20g    郁金20 g 
        蒲黄15g    王不留行30g   降香15g   黄芪30g 
  (2)痰瘀痹阻证:
  治法:化痰活血、宣痹通阳。
  方为:瓜蒌15g   薤白15g   红花15g    当归15g 
      川芎20g   王不留行30   桂枝15g  丹参30g
  (3)气阴两虚证
  治法:益气养阴、活血宁神。
  方为:红花15g    当归15g     川芎20g    生地30g  
     蒲黄15g    黄芪30g     冰片10g    丹参30g 
  (4)心阳不足证  
  治法:温阳通脉、活血止痛
  方为:红花15g    当归15g     川芎20g    薤白30g  
        蒲黄15g    王不留行30g 桂枝15g    细辛10g    
  方法:将上述方药水煎约1000ml左右,倒入足浴盆进行塌渍治疗,每日1-2次,每次15-20分钟。或将上述药物研成粉末,取约30g与40度温水约1000ml左右放入足浴盆进行塌渍治疗,每日1-2次,每次15-20分钟。
  (四)护理:
  起居:发作时立刻休息,一般患者在停止活动后症状即可消除。较重的发作,可使用作用较快的硝酸酯制剂。调整日常生活与工作量。  保持适当的体力活动,可坚持八段锦练习,但以不致发生疼痛症状为度。  
  饮食:调节饮食,特别是一次进食不应过饱;禁绝烟酒。低盐低脂饮食,忌辛辣肥甘厚腻之味。多食素菜,水果等清淡食物。
  情志:避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素,做好心理护理和卫生宣教。。减轻紧张情绪;避免精神刺激,心绞痛发作时病人有濒死恐惧感,要关心安慰病人,解除思想顾虑。
  音乐疗法:音乐对与心肌缺血有关的疼痛、焦虑、心率和压力有影响,可选用笛、萧、笙、埙、大提琴、古筝等乐器演奏的梅花三弄、阳春白雪、故乡的原风景、满庭芳、千年风雅、枉凝眉、夏日吟、神人畅、幽兰、梦、小河淌水、潇湘水云等。
  三、疗效评价
  (一)评价标准
  1、中医证侯疗效标准:参照2002年《中药新药临床研究指导原则》
  显效:临床症状、体征明显改善,证侯积分减少>= 70%以上。
  有效: 临床症状、体征均有好转,证侯积分减少>= 30%以上。
  无效: 临床症状、体征无明显改善甚或加重,证侯积分减少< 30%,>0。
  加重:临床症状、体征加重,证侯积分减少< 0。
  2、西医证侯疗效标准:参照1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《常见心绞痛病因、严重程度及疗效判断标准》制定。
  显效:原有症状全部消失或显著减轻;静息时心电图恢复到正常或大致正常。
  有效: 原有症状大部分减轻或基本消失;经治疗后心电图ST段回升0. 05mV以上,主导联T波倒置变浅达25%以上或T波由平坦变为直立
  无效: 治疗后症状未改善。心电图无变化。
  (二)评价方法
  1、中医证候评价:按照中医证候积分量表进行积分评价。
  2、西医证候评价:按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。
  3、生活质量评价:基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表(SF-36健康简表)评分进行评价。
  四、难点分析:
  胸痹患者为气血阴阳失调、心脉痹阻所致,故活血通络为基本治疗方法,同时兼顾气滞、气虚、痰浊、阴虚、阳衰等病症。而此类病人同时应用抗凝、抗栓、抗血小板药物,故增加了患者的出血及血小板下降风险。且活血化瘀药物长期应用易耗伤气血,损伤患者的正气,不利疾病恢复。冠脉再通术后患者心绞痛仍有发作,西医常规治疗疗效欠佳,拒绝再次造影或手术;另依从性差的患者,随意性大,药物不能坚持、增加心血管不良事件及终点事件发生。诱因较多,如烟酒控制较难,易诱发冠脉痉挛,加重冠脉缺血或反复发作。
  五、
  王皓光名中医专家认为,在急性期应用活血药物时,根据患者血瘀程度,适当加用不同活血力度的化瘀药物,观察患者症状、出凝血时间、血小板数等。故注意益气养阴温阳等扶正治疗,据辨证酌加扶正药物。该病分急性期与缓解期,应注意轻重缓急的辨证施治。并且适当加减相关药物改善患者腹胀纳差、烦躁、便秘等伴随症状,提高疗效及患者依从性。缓解期用活血药物时,注意益气扶正,养血补血,改善预后。冠脉再通术后患者心绞痛仍有发作,采取体质进行辨证分析,据体质不同,应用四季膏方调整体质。并根据患者疾病不同阶段,分别采用汤、膏、丸、茶灵活应用;另依从性差的患者,加强随诊及健康教育力度,督促烟酒等不良习惯的改变,保证全方位无缝隙治疗,改善患者预后、减少终点事件发生。患者病情复杂,兼证较多,在临床诊治时,应重视个体,整体辨证,善于总结,用药精当,方能疗效确切。
 

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