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王皓光传承工作室

卒心痛病(急性心肌梗塞)中医诊疗方案

【摘要】:
王皓光名中医专家认为,卒心痛病是胸痹的重症,多表现为胸痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,手足青至节,心痛甚,汗出肢厥,旦发夕死,夕发旦死。相当于现代医学急性心肌梗塞(AMI)。急性心肌梗塞是冠脉急性闭塞引起持久的心肌缺血坏死。约95%是由冠状动脉粥样硬化所致,极少数为冠脉栓塞、炎等原因引起。它是一种严重的心血管疾病,也是心性猝死的主要原因。急性心肌梗塞发病年龄多在40岁以上,但近10年来发病年龄有提前的趋势,少数也见于30~40岁的大量吸烟的男性,女性则多见于绝经以后。男性患者多于女性,但随年龄增长男女差别逐渐缩小。急性心肌梗塞患者近半数以上有心绞痛发作史。肥胖者、糖尿病患者及缺少体力活动的人易患此病。心肌梗塞在春、冬发病较多,似与气候寒冷有关。发生急性心肌梗塞的病理基础是冠脉管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,使冠脉完全闭塞。心肌梗塞的面积是决定预后的关键因素,如心脏受损达20—25%可出现心力衰竭,若达40%或以上可出现心源性休克。我们把AMI中出现的心力衰竭称为泵衰竭。治疗心肌梗塞最重要的是尽快开通闭塞的冠脉,使其血流尽快恢复,以缩小心梗面积,阻塞的冠脉开通的越快,患者的预后越好,同时保护心肺功能,同时处理并发症也重要。
王皓光名中医专家认为,由于中医“卒心痛”的基本病机多属本虚标实。标实以痰瘀并存多见,同为中心,在此基础上或兼寒凝、气滞。故治疗治疗时要求抓住中心环节,辨证求因,则快速有效,临床上以通络降浊为主线,随证加减。治疗先治其标,后治其本,治标以通利心脉为主,并据阴寒凝滞、痰浊内阻、血瘀气滞的不同分别给予温阳、化痰、活血顺气治疗。
一、诊断
(一)诊断标准:
本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》进行诊断。
(1)典型的缺血性胸痛:临床表现为持久性(大于30分钟)的心绞痛。
(2)心电图的动态变化:系列的常规心电图在诊断急性心肌梗塞有不可替代的地位。超急期的高、尖、对称的T波是AMI最早的心电图改变;急性心肌梗塞在心电图上的急性标志是ST段抬高,尤其是弓背向上的ST段抬高,此时对应导联的ST段下降有一定参照印证意义;伴急性心肌梗塞的临床和酶学改变时,新出现的完全左束支传导阻滞可诊断为急性心肌梗塞,并为溶栓治疗的指征之一,急性冠脉供血不足,心电图的改变是一过性的,处于动态系列改变之中,(动态的变)成为AMI心电图的特点之一。
(3)心肌标记物变化:肌钙蛋白,(TnT、TnI)与心肌同功酶相比主要有三个特点:发病后出现的较早(7—12小时)、特异性敏感性高及诊断时间窗长(4—7天)。并可估计心肌梗塞的面积,对预后也有帮助。近来有人认为应成为诊断中的关键性标准。
其中具备2个条件即可诊断为AMI。
(二)卒心痛病分型
中医分型
(1)气滞痰结,痹阻心脉:心胸窒闷或如物压,气短喘促,多形体肥胖,肢体沉重,脘痞,痰多口粘,舌苔浊腻,脉滑。痰浊化热则心痛如灼,心烦口干,痰多黄稠,大便秘结,舌红,苔黄腻,脉滑数。偏于气滞者,胸闷胁痛,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,口苦,舌尖或边红,苔薄白或薄黄,脉弦。
(2)气虚血瘀,痹阻心脉:偏于血瘀者,心胸阵痛,如刺如绞,固定不移,入夜为甚,伴有胸闷心悸,面色晦暗。舌质紫暗,或有瘀斑,舌下络脉青紫,脉沉涩或结代。偏于气虚者,心胸隐痛,反复发作,胸闷气短,动则喘息,心悸易汗,倦怠懒言,面色huang(恍)白。舌淡暗或有齿痕,苔薄白,脉弱或结代。
(3)心肾阴虚,痹阻心脉:心胸隐痛,久发不愈,心悸盗汗,心烦少寐,腰酸膝软,耳鸣头晕,气短乏力。舌红,苔少,脉细数。
(4)心肾阳虚,痹阻心脉:胸闷气短,遇寒则痛,心痛彻背,形寒肢冷,动则气喘,心悸汗出,不能平卧,腰酸乏力,面浮足肿。舌淡胖,苔白,脉沉细或脉微欲绝。
二、中医治疗方案
(一)、外治:膻中穴穴位中药(辩证分型)贴敷及神灯治疗。酌情予以耳穴等中医治疗改善患者失眠、纳差、恶心、腹胀、便秘等不适
(二)、内服:根据心梗症状辨证施治。
1、气滞痰结,痹阻心脉:
症状:心胸窒闷或如物压,气短喘促,多形体肥胖,肢体沉重,脘痞,痰多口粘,舌苔浊腻,脉滑。痰浊化热则心痛如灼,心烦口干,痰多黄稠,大便秘结,舌红,苔黄腻,脉滑数。偏于气滞者,胸闷胁痛,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,口苦,舌尖或边红,苔薄白或薄黄,脉弦。
治法:行气豁痰,通脉止痛。
方药:瓜蒌薤白半夏汤加味。
方以瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞,破痰结;加石菖蒲化浊开窍;加桂枝温阳化气通脉;加干姜、细辛温阳化饮,散寒止痛。全方加味後共奏通阳化饮,泄浊化痰,散结止痛功效。
     若患者痰粘稠,色黄,大便于,苔黄膩,脉滑数,为痰浊郁而化热之象,用黄连温胆汤清热化痰。因痰阻气机,可引起气滞血瘀,另外,痰热与瘀血往往互结为患,故要考虑到血脉滞涩的可能,常配伍郁金、川芎理气活血,化瘀通脉。
    若痰浊闭塞心脉,卒然剧痛,可用苏合香丸芳香温通止痛;      
    若气滞重者,可加用柴胡疏肝散。
    若气郁日久化热,心烦易怒,口乾,便秘,舌红苔黄,脉数者,用丹栀逍遥散疏肝清热。
若胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用。
若寒凝心脉,遇寒冷痛甚者,可加用当归四逆散。
胸痹心痛,痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍朮、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之晶,但由于脾为生痰之源,临床应适当配合健脾化湿之品。
    气滞心胸之胸痹心痛,可根据病情需要,选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶,但不宜久用,以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香椽等理气而不伤阴之品。
中成药:
1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次,每次4~6粒含服,急性发作时每次10-15粒。功效活血理气,增加冠脉流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛。适应于各型病变。
    2.苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)每服1~4丸,疼痛时用,功效芳香温通,理气止痛,治疗胸痺心痛,寒凝气滞证。亦可用于卒心痛病。
2、气虚血瘀,痹阻心脉:
   症状:偏于血瘀者,心胸阵痛,如刺如绞,固定不移,入夜为甚,伴有胸闷心悸,面色晦暗。舌质紫暗,或有瘀斑,舌下络脉青紫,脉沉涩或结代。偏于气虚者,心胸隐痛,反复发作,胸闷气短,动则喘息,心悸易汗,倦怠懒言,面色huang(恍)白。舌淡暗或有齿痕,苔薄白,脉弱或结代。
  治法:益气活血,通脉止痛。
     方药:四君子汤合血府逐瘀汤加减。
     四君子汤以人参大补元气,扶助心气;白术健脾化湿,甘草炙用,甘温益气,通经利脉,行血气;陈皮健脾化痰行气。 由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。血府逐瘀汤以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉;柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝;当归、生地补血调肝,活血而不耗血,理气而不伤阴。
   兼寒者,可加细辛、桂枝等温通散寒之品;
兼气滞者,可加沉香、檀香辛香理气止痛之品;
兼气虚者,加黄芪、党参、白朮等补中益气之晶。
若瘀血痹阻重证,表现胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。
     若兼见心悸气短,头昏乏力,胸闷隐痛,口子咽干,心烦失眠,舌红或有齿痕者,为气阴两虚,可用生脉饮,方中人参、五味子补益心气;麦冬滋阴补血。     
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物,但必须在辨证的基础上配伍使用,才能获得良效。另外,使用活血化瘀法时要注意种类、剂量,并注意有无出血倾向或徵象,一旦发现,立即停用,并予相应处理。
     补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等,如气虚显着可少佐肉桂,补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。
中成药:
1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次,每次4~6粒含服,急性发作时每次10-15粒。功效活血理气,增加冠脉流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛。适应于各型病变。
2.麝香保心丸(麝香、蟾酥、人参等)芳香温通,益气强心,每次含服或吞服1-2粒。
3、参麦注射液或生脉注射液益气强心。
4、丹参注射液、丹红注射液等活血通脉。
5、活血救心丹 10g 1天3次
3、心阴亏损,痹阻心脉
     症状:心胸疼痛时作,或灼痛,或隐痛,心悸怔忡,五心烦热,口燥咽干,潮热盜汗,古红少泽,苔薄或剥,脉细数或结代。
     治法:滋阴养心,通脉止痛。
     方药:天王补心丹。
     本方以生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻虚火;人参、茯苓、柏子仁,酸枣仁、五味子、远志补心气,养心神;朱砂重镇安神;桔梗载药上行,直达病所,为引。
     若阴不敛阳,虚火內扰心神,心烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤清热除烦安神;如不效者,再予黄连阿胶汤,滋阴清火,宁心安神。
若阴虚导致阴阳气血失和,心悸怔忡症状明显,脉结代者,用炙甘草汤,方中重用生地,配以阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血,以养心阴;人参、大枣补气益胃,资脉之本源;桂枝、生羌以行心阳。诸药同用,使阴血得充,阴阳调和,心脉通畅。 
     若心肾阴虚,兼见头晕,耳鸣,口乾,烦热,心悸不宁,腰膝痠软,用左归饮补益肾阴,或河车大造丸滋肾养阴清热。
若阴虚阳亢,风阳上扰,加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜阳之晶,或用羚羊钩藤汤加减。
如心肾真阴欲竭,当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉等急救真阴,并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴。
中成药:
1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次,每次4~6粒含服,急性发作时每次10-15粒。功效活血理气,增加冠脉流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛。适应于各型病变。
 2、宁神救心丹 10g  1天3次
4、心阳不振,痹阻心脉
     症状:胸闷或心痛较着,气短,心悸怔仲,自汗,动则更甚,神倦怯寒,面色觥白,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,苔白膩,脉沉细迟。
     治法:温阳活血,通脉止痛。
     方药:参附汤合桂枝甘草汤。
     方中红参、附子大补元气,温补真阳;桂枝、甘草温阳化气,振奋心阳,两方共奏补益阳气;个温振心阳之功。
若阳虚寒凝心脉,心痛较剧者,可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂。
若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者,可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。
      若心肾阳虚,可合肾气丸治疗,方以附子、桂枝(或肉桂)补水中之火,用六味地黄丸壮水之主,从阴引阳,合为温补心肾而消阴翳。
心肾阳虚兼见水饮凌心射肺,而出现水肿、喘促、心悸,用真武汤温阳化气行水,以附子补肾阳而祛寒邪,与芍药合用,能入阴破结,敛阴和阳,茯苓、白朮健脾利水,生姜温散水气。
若心肾阳虚,虚阳欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆。
若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证,应用参附龙牡汤,并加用大剂山萸肉,以温阳益气,回阳固脱。
中成药:
1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次,每次4~6粒含服,急性发作时每次10-15粒。功效活血理气,增加冠脉流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛。适应于各型病变。
2、参附注射液回阳救逆。
    卒心痛痛属內科急症,其发病急、变化快,在急性发作期应以消除疼痛為首要任务,病情严重者,应积极配合西医救治。
三、西医治疗方案:
(一)再灌注治疗
1.溶栓治疗:
 (1)溶栓治疗的适应证:
    ①2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间< 12小时,年龄< 75岁(ACC/AHA指南列为Ⅰ 类适应证)。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100 mmHg)或心率增快(>100次/分钟)患者治疗意义更大。
   ②ST段抬高,年龄>75岁。对这类患者,无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险性均很大。(ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证)。
    ③ST段抬高,发病时间12~24小时,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证)。
    ④高危心肌梗死,就诊时收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110 mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等),将血压降至150/90 mmHg时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术(ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证)。
    虽有ST段抬高,但起病时间>24小时,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗(ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证)。
(2)溶栓治疗的禁忌证及注意事项:
    ⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。⑵颅内肿瘤。⑶近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外)。⑷可疑主动脉夹层。⑸入院时严重且未控制的高血压(> 180/110 mmHg)或慢性严重高血压病史。⑹目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际标准化比率2~3),已知有出血倾向。⑺近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10 min)的心肺复苏。⑻近期(< 3周)外科大手术。⑼近期(< 2周)在不能压迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用链激酶(尤其5天~2年内使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。
(3)溶栓剂的使用方法:
    ①尿激酶:根据我国的几项大规模临床试验结果,目前建议剂量为150万U左右,于30分钟内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500~10000 U,每12小时1次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。
    ②链激酶或重组链激酶:根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究,建议150万U于l小时内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500~10000 U,每12小时1次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。
    ③重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):国外较为普遍的用法为加速给药方案(即GUSTO方案),首先静脉注射15 mg,继之在30 分钟内静脉滴注0.75 mg/kg(不超过50 mg),再在60 分钟内静脉滴注0.5 mg/kg(不超过35 mg)。给药前静脉注射肝素5000 U,继之以1000 U/h的速率静脉滴注,以aPTT结果调整肝素给药剂量,使aPTT维持在60~80秒。鉴于东西方人群凝血活性可能存在差异,以及我国脑出血发生率高于西方人群,我国进行的TUCC临床试验证实,应用50 mg rt-PA(8 mg静脉注射,42 mg在90 分钟内静脉滴注,配合肝素静脉应用,方法同上),也取得较好疗效,出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。
2.介入治疗:
(1)直接PTCA:
  ①直接PTCA的适应证:
    a.在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者,直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗,但直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员,在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行PTCA(ACC/AHA指南列为Ⅰ 类适应证)。
   施标准:能在入院90分钟内进行球囊扩张。
    人员标准:独立进行PTCA超过每年30例。
    导管室标准:PTCA>100例/年,有心外科条件。
    操作标准:AMI直接PTCA成功率在90%以上;无急诊冠脉搭桥术(CABG)、脑卒中或死亡;在所有送到导管室的患者中,实际完成PTCA者达85%以上。
    b.急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者,年龄< 75岁,AMI发病在36小时内,并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者,应首选直接PTCA治疗(ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证)。
    c.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者,直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证)。
    d.AMI患者非ST段抬高,但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级),如可在发病12小时内完成,可考虑进行PTCA(ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证)。
 ②注意事项:在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者,不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误,必须由有经验的术者进行,否则不能达到理想效果,治疗的重点仍应放在早期溶栓。
 近年来,AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术,根据Zwolle、STENT-PAMI等原发置入支架与直接PTCA的随机对照研究结果,常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA和仅在夹层、急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架。因此,支架置入术可较广泛用于AMI患者的机械性再灌注治疗。
(2)补救性PTCA:对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉,挽救缺血但仍存活的心肌,从而改善生存率和心功能。
 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠脉造影,若TIMI血流0~2级,应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
   (3)溶栓治疗再通者PTCA的选择:对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者,若无缺血复发,应在7~10天后进行择期冠脉造影,若病变适宜可行PTCA。
对非ST段抬高的AMI紧急介入治疗是否优于保守治疗,尚无充分证据。较为稳妥的策略应是首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层,低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗,对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选,而高度危险患者合并心原性休克时应先插入IABP,尽可能使血压稳定再行介入治疗。
3、冠状动脉旁路移植术:适应于严重左主干病变及三支病变患者。
(二)一般治疗:
1、镇静止痛:
硝酸甘油:每5分钟舌下含化,连用3次(无禁忌证)
吗啡3-5mg皮下注射,每5-15分钟必要时可重复应用
2、硝酸酯类:口服及静脉滴注(无禁忌证)
3、抗血小板药物:
阿司匹林300mg连续3天口服,后改为每日一次一片
氯吡格雷300mg顿服,后每日一次一片
替罗非班12.5mg+0.9%氯化钠50ml以6ml/h泵人30分钟后改为1.5ml/h维持24-48小时。
4、抗凝治疗:溶栓前肝素钠6000单位30分钟内静滴
以后肝素钠18250单位24小时内泵入,维持48小时,改为低分子肝素5000-6000u皮下注射,每日1-2次,维持7-10天。
5、β受体阻滞剂:美托洛尔(无禁忌证)静脉或口服应用控制心率。
6、ACEI或ARB(无禁忌证):控制血压,若血压升高明显者,可静脉应用硝酸酯类或硝普钠降压。
7.调脂药:
阿托伐他汀或瑞舒伐他汀10-20mg qn
8.若为右室心梗,注意补液治疗,慎用扩血管药物
合并心源性休克者应用多巴胺升压
合并快速房颤、频发室早、室速、室颤等快速心律失常静脉应用倍他乐克(无禁忌证)或胺碘酮
合并缓慢性心律失常必要时小剂量应用阿托品
合并糖尿病者据血糖情况应用胰岛素或口服降糖药物
合并胃溃疡或恶心呕吐明显者应用胃粘膜保护剂
合并脑梗塞者或脑出血者请神经内科会诊协助治疗
(三)护理
1 一般护理
1.1 休息 绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要措施,在急性期10~14天,患者应完全卧床休息,一切活动如洗漱、饮食、翻身、大小便等,均需护理人员协助,因为活动或过于劳累常可引起心律失常或心力衰竭,在急性期严禁或谢绝作探望,因为患者见亲友往往心情激动,引起交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增高,诱发心律失常。一般急性期患者绝对卧床休息,时间的长短应根据梗死的范围、有无并发症及各项检查结果而定。
1.2 饮食 急性心肌梗死患者在饮食上强调低热量少食多餐,以减轻心脏负担;高热量饮食可促进新陈代谢,增加心脏耗氧量,如进食过量,膈肌上升,影响心脏功能,导致心脏负担过重,诱发心衰,心律失常而猝死。饮食多以低脂、低盐、低胆固醇、易消化的清淡食物为宜,防止腹胀,保持大便通畅,避免进食刺激性食物;急性期3~4天进流质饮食,病情稳定则改为半流质或少渣饮食。严禁吸烟与饮酒,因吸烟可引起血压上升,心搏出量增加,从而加重心脏负荷。
1.3 吸氧 急性心肌梗死患者,入院后均应给予低流量(2L/min)持续吸氧7天,以后逐渐改为间歇吸氧;若疼痛剧烈,心律失常,心衰或心源性休克应加大吸氧,可采用高流量(4.6L/min),待患者病情稳定后,再持续低流量吸氧。及时吸氧有利于预防心律失常,改善心肌缺血缺氧,减轻疼痛;早期吸氧有助于缩小心肌坏死范围,护士应每天调换氧气鼻导管1~2次。
1.4 止痛 急性心肌梗死常有心前区剧痛,持续性疼痛常提示病情的严重,剧烈疼痛可引起反复性症状,动脉收缩,加重坏死的心肌缺血缺氧,甚至导致严重的心律失常,心衰,休克等,故应及时给予止痛。
1.5 大小便的护理 不少急性期或恢复期的患者,由于大小便造成意外。排便时因用力,使血压上升,脉搏加快,心脏负担过重,诱发心律失常,甚至室颤,心跳骤停,突然死亡。对心肌梗死的患者应预防便秘,可口服果导,选用适量蛋白质,充足的纤维素等饮食以促进肠蠕动,利于通便。
2 病情观察
2.1 冠心病监护病房内的观察 根据病情安置不同的监 护插件,严密观察心电、血压、呼吸等参数的变化及心肌酶谱的动态变化,做好护理病历记录。
2.2 观察有无三大并发症出现 (1)严密观察心电示波的变化,注意有无室性早搏,室性心动过速,室颤及房室传导阻滞的发生。(2)密切观察血压、神志、表情、面色、出汗、心率、尿量、口渴、末梢循环等情况,警惕有无休克发生,如有休克,应及时配合医师抢救,帮助患者取休克卧位,注意保暖。(3)观察心率、呼吸,肺部呼吸音的变化,如有心力衰竭,立即取坐位,积极协助抢救工作,安慰患者,使其保持安静。
3 心理护理
急性心肌梗死时,胸痛程度剧烈,有濒死感,往往使患者产生恐惧心理,心肌坏死大大削弱了患者的心脏功能,活动耐力和自理能力的减弱,又使患者易产生焦虑不安,甚至是悲观沮丧心理,护理人员应善于观察,分析患者的心理变化,针对患者不同心理特点,实施针对性护理,使患者解除思想顾虑,正确对待疾病,配合治疗。
(四)二级预防
    近年来,研究者对AMI恢复后预防再次梗死与死亡危险的二级预防策略作了大量积极的研究,并且取得了明显成效。凡心肌梗死恢复后的患者都应采取积极的二级预防措施,包括健康教育、非药物治疗(合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡)及药物治疗。同时应积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常,严格控制作为冠心病危险的等同情况的糖尿病。现主要将药物治疗简述如下:
 1.血脂异常的处理:羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂即他汀类药物问世后,3项二级预防的大型临床试验4S、CARE、LIPID的结果均表明,以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,不仅可显著降低冠心病事件的发生率(30%~40%),而且降低总死亡率(22%~30%),并减少作PTCA、CABG及脑卒中的发生率。
    他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者,也见于胆固醇正常的冠心病患者。
    我国血脂异常防治建议及美国成人胆固醇教育计划(NCEP)提出,所有冠心病患者均应进行全面的血脂测定。心肌梗死患者应在入院时或入院后24小时内测定,否则梗死后至少要4周血脂才能稳定并且保证测定的准确性。
 2.β受体阻滞剂:
 对心肌梗死生存者长期治疗的建议:
(1)除低危患者外,所有无β受体阻滞剂禁忌证患者,应在发病后数天内开始治疗,并长期服用。
(2)非ST段抬高的心肌梗死生存者及中重度左心室衰竭或其他β受体阻滞剂相对禁忌证者,可在密切监测下使用。
 3.阿司匹林:大量研究证明,心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的病死率。二级预防每日50~325 mg。
    对于阿司匹林过敏或有禁忌证的心肌梗死患者可选用噻氯匹定250 mg,每日1次。
4. ACEI:大量资料证实,心肌梗死后应用ACEI通过影响左室重塑、减轻心室过度扩张,对某些心肌梗死后的患者有价值。对年龄< 75岁、梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能显著受损而收缩压 >100 mmHg的患者应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150 mg/d、依那普利40 mg/d、雷米普利10 mg/d、福辛普利10 mg/d)或最大耐受量。ACEI应用的禁忌证参见前述。对于梗死面积小或下壁梗死,无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。
 5.钙拮抗剂:目前不主张将钙拮抗剂作为AMI后的常规治疗或二级预防。
 6.抗心律失常药物:在抗心律失常药物中,2项临床试验EMIAT和CAMIAT结果表明,胺碘酮似可减少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障碍患者的心律失常死亡及心脏骤停,但对总死亡率无明显影响。为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常,可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持,以减少不良反应的发生。
 对致命性室性心律失常的生存者可考虑置入埋藏式体内除颤器。
7.戒烟:3项一级预防的临床试验证明,戒烟使心脏事件发生率下降7%-47%。
三、常用疗效评定标准
1、《中华人们共和国中医药行业标准—中医内科病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9—94)。
治愈:症状消失,心电图及有关实验室检查恢复正常。
好转:症状减轻,发作次数减少,间歇期延长,实验室检查有改善。
未愈:主要症状及心电图无改变。
2.急性心梗发生室性早搏危险程度的分级
急性心肌梗死病人发生室性早搏有没有危险,其危险程度如何判断
             医学上多年来一直是根据美国的Lown分级。 
0级 无室性早搏 
Ⅰ级 室性早搏<30次/小时
Ⅱ级 室性早搏>30次/小时 
Ⅲ级 多形性室性早搏 
Ⅳ级a 成对(成联律)早搏 
     b 室性心动过速 
Ⅴ级 R波落在T波上(R-on-T)的室性早搏 
在急性心肌梗死早期,Lown分级,级别越高则越危险,如Ⅳ级、Ⅴ级可引起室性心动过速或心室颤动而猝死。
3. 心功能Killip分级:
Killip分级s是对急性心衰进行的分级,它是根据临床体征和胸部X片进行分类。这一分级法在急性心肌梗死病人中常用,对判断心肌受累的面积和病人的预后有帮助。同时对是否选择积极再通治疗有指导价值。
Ⅰ级:无心力衰竭征象,但PCWP(肺毛细血管楔压)可升高,病死率0-5%。KillipI级的严重程度,医学上表述很明确:没有心衰。也没有心脏失代偿的临床表现。
Ⅱ级:轻至中度心力衰竭。可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10%-20%。
Ⅲ级:重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺湿罗音出现范围大于两肺的50%,病死率35%-40%。
Ⅳ级:出现心源性休克,收缩压小于90mmHg,尿少于每小时 20ml,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率 85%-95%。
四、王皓光名中医专家认为,卒心痛病患者为气血不畅,阴阳失调,心脉痹阻所致,故活血通络为基本治疗方法,而此类病人同时应用溶栓、抗凝、抗栓、抗血小板药物,故增加了患者的出血及血小板下降风险。且活血化瘀药物易耗伤气血,损伤患者的正气,不利疾病恢复。急性期患者进行心脏监测,膻中穴外敷用药不便应用。患者病情复杂,兼证较多,原临床辨证单一,不利于临床指导。王皓光名中医专家认为,在急性期应用活血药物时,根据患者血瘀程度,适当加用不同活血力度的化瘀药物,观察患者症状、出凝血时间、血小板数等。并且适当加减相关药物改善患者腹胀纳差、烦躁、便秘等伴随症状,提高疗效及患者依从性。久用活血药物时,注意益气扶正,养血补血,改善预后。患者病情复杂,兼证较多,将七种辨证整合为四种临床辨证。在临床诊治时,重视个体,整体辨证,善于总结,用药精当,方能疗效确切。
 

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