心悸病（快速心房颤动）诊疗方案

 

    心悸病是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病症，王皓光名中医专家认为，《内经》谓之“惊”“惕”，《金匮要略》除了惊之外，又有“悸”之称谓。心悸的形成主要由体虚久病，情志刺激和感受外邪，导致心神失养，心神被扰或心脉闭阻所引起。治疗原则为虚证予以补气、养血滋阴、温阳，实证予以清热化痰，解表祛邪，活血化瘀。

一、 诊断

（一）疾病诊断

中医诊断依据：根据《中医内科学》（七版）（周仲瑛主编，中国中药出版社、2008年1月第1版）等诊疗指南制定。

（1）患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。

（2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。

（3）常有情志刺激、精神紧张、劳累、寒冷、烟酒等诱发因素。

西医诊断标准：参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科快速房颤诊疗方案》。 

（1）病史：应仔细询问患者心悸的发生是否与体力活动，精神状态以及应用药物等因素有关。若心悸常在轻度体力活动后产生，则病变多为器质性的，应进一步询问既往有无器质性心脏病的病史，若心悸发生在剧烈运动之后，或在应用阿托品等药物之后，则为机体的一种生理反应。 

（2）主要症状：自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时感到搏动有力。心悸时，心率可快，可慢，也可有心率失常，心率和心律正常者也可以有心悸。  

（3）主要体征：可能有心脏杂音，心脏增大以及心律改变等，可有血压增高、脉压增大 、水冲脉等心脏以外的心脏病体征患者的全身情况。

（4）辅助检查：若怀疑患者有甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤等疾病时可进行相关的实验室检查，如测定血清T3、T4、血糖、血、尿儿茶酚胺等。怀疑贫血时，可查血常规，必要时可进行骨髓穿刺检查骨髓涂片以进一步明确病因。还应行心电图检查，且方便快捷，患者无痛苦。心电图检查，不仅可以发现有无心律失常还可以发现心律失常的性质。若静息时心电图未发现异常，可嘱患者适当运动或进行24h动态心电图监测，对于怀疑有器质性心脏病的患者，为进一步明确病因，还可进行心脏多普勒超声检查以了解心脏病变的性质及严重程度。

（二）、证候诊断

王皓光名中医专家中医学无论理论还是临床，都应审证求因，辨证为果，多必须结合中国传统哲学观点，方能理解透彻，熟练使用。辨证论治是医者运用四诊，通过外部现象，结合中国传统朴素辨证法，探索其病机实质，并随证立方遣药。

1.气阴两虚证 

心悸不宁，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。

2.心血不足证 

心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

3.心阳不振证 

心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

4.气滞血瘀证 

心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

二、治疗方案

（一）、中医中药辨证论治

（1）气阴两虚证 

证机概要：气血亏损，肝肾阴虚，心脉失养。

治法：益气滋阴，补血复脉。

代表方：炙甘草汤加减。

常用药：炙甘草12g，生姜9g，人参6g，桂枝9g，麦冬10g，地黄30g，麻仁 10g，大枣10枚，阿胶10g。方中重用生地滋阴养血，炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气，阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，佐以桂枝、生姜温心阳，通血脉。

兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。 

中成药可用:宁神救心丹 、心悦胶囊

（2）心血不足证 

证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。 

治法：补血养心，益气安神。 

代表方：归脾汤加减。

常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。 

五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减以益气滋阴，补血复脉。兼阳虚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；兼阴虚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有益气养阴补心之功。 

中成药：归脾丸

（3）心阳不振证 

证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。 

治法：温补心阳，安神定悸。 

代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

常用药：桂枝、附子温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴，取“阳得阴助而生化无穷”之意；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸。 

形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；兼见阴伤者，加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。 

（4）气滞血瘀证 

证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。 

治法：活血化瘀，理气通络。 

代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血活血；桂枝、甘草以通心阳；龙骨、牡蛎以镇心神。 

兼气虚加黄芪、党参、黄精；兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地；兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，医学教|育网搜集整理胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等祛瘀止痛。 

中成药:活血救心丹、复方丹参滴丸

（二）中医外治疗法

1.针刺及电针治疗法　　

治法：调理心气，安神定悸。以手厥阴、手少阴经穴为主。 

　主穴：内关郄门神门厥阴俞 巨阙 

　配穴气虚胆怯者，加胆俞；心脾两虚者，加脾俞、足三里；阴虚火旺者，加肾俞、太溪；水气凌心者，加膻中、气海；气滞血瘀者，加膻中、膈俞；善惊者，加大陵；多汗者，加膏肓；烦热者，加劳宫；耳鸣者，加中渚、太溪；浮肿者，加水分、中极。 

　操作毫针平补平泻法。 

方义 心包经内关及郄穴郄门可调理心气，疏导气血。心经原穴神门，宁心安神定悸。心包之背俞厥阴俞配心之募穴巨阙，可益心气，宁心神，调理气机。诸穴配合以收镇惊宁神之效。

2.刮痧疗法 

　(1)选穴心俞、巨阙、膈俞、脾俞、足三里。

　(2)定位　心俞，当第五胸椎棘突下，旁开1.5寸。 

　　       巨阙，前正中线上，当脐中上6寸。 

　　       膈俞，当第七胸椎棘突下，旁开1.5寸。 

　　       脾俞，当第十一胸椎棘突下，旁开1.5寸。 

　　       足三里犊鼻下3寸，胫骨外侧一横指处。 

　(3)刮拭顺序　先刮背部心俞、膈俞、脾俞，再刮前胸巨阙，最后刮下肢足三里穴。 

(4)刮拭方法　在需部位涂抹适量刮痧油。先刮背部，从心俞穴经膈俞穴一直到脾俞穴，宜用刮板角部从上向下刮拭，应一次到位，中间不要停顿，出痧为度。再刮拭腹部正中线巨阙穴，用刮板角部自上而下刮拭，用力轻柔，出痧为度。最后重刮足三里穴，30次，不出痧。

3.耳穴治疗法

3.1操作方法：确定主辅穴位．以酒精棉球轻擦消毒，左手手指托持耳廓，右手用镊子夹取割好的方块胶布，中心粘上准备好的药豆，对准穴位紧贴压其上，并轻轻揉按1～2分钟。每次以贴压5～7穴为宜，每日按压3-5次，隔1～3天换1次，两组穴位交替贴压，两耳交替或同时贴用。5次为一疗程，两疗程后评定疗效。

3.2注意事项：1.贴压耳穴应注意防水，以免脱落。2.夏天易出汗，贴压耳穴不宜过多，时间不宜过长，以防胶布潮湿或皮肤感染。 3.如对胶布过敏者，可用粘合纸代之。4.耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。5.对过度饥饿、疲劳、精神高度紧张、年老体弱、孕妇按压宜轻，急性疼痛性病症宜重手法强刺激，习惯性流产者慎用。

取穴：心、交感、神门、枕、肾、皮质下。

方解：耳穴心，补益心气心阳；交感穴，滋阴潜阳，可调节心脏植物神经功能；神门穴、枕穴，镇静安神；肾穴，补肾益气，交通心肾；皮质下穴，可以调整大脑皮质的功能，平衡神经的兴奋与抑制功能。

4.艾灸治疗：

4.1操作方法：协助患者取舒适体位，屏风或窗帘遮挡，暴露施灸部位，冬季应注意保暖。选取施灸部位，避开红肿、外伤、发炎、皮肤病及硬结斑块等处皮肤，用75%酒精或0.9%生理盐水清洗脱脂局部皮肤。严格按照医嘱进行施灸，将艾绒贴较突出面卡在多功能艾灸仪凹槽内，另一面贴近患者皮肤绑好固定带，松紧度适宜，以可容下一指为宜，并询问患者感受。确认艾绒贴固定在位，防止加热时发生烫伤。施艾完毕，立即整理好被褥，注意保暖艾灸部位，防止受风、受凉，打开艾灸开关，温度调节到38~40摄氏度，长期卧床，营养不良，水肿患者，年长者，皮肤较敏感者酌情降低温度至36~37摄氏度，时间调节到20分钟为宜，按动“启动”按钮即可。艾灸过程中加强巡视，询问患者感受。

4.2注意事项：绑定仪器后一定要复查确保艾绒贴固定在艾灸仪凹槽内，防止艾绒贴脱离皮肤，仪器直接接触皮肤发生烫伤，确认无误后方可打开“启动”按钮。艾绒贴的制作流程注意事项：艾绒粉碎不宜太细；装入小纱布前要揉搓压实，有充盈感；边角处黏贴紧密，勿留空隙；放置在密封的塑料袋中保存待用，并标注生产日期，每包艾绒贴可反复使用5次。

4.3[取穴]主穴：心俞、神门、足三里。

[心俞]位于第五胸椎棘突、旁开1.5寸。

[神门]位于手腕部位，手腕关节手掌侧，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。

[足三里]在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）。

[灸法]悬灸，每穴10~15分钟。

辨证取穴：气阴两虚证：加取三阴交穴

心血不足证：加取血海穴

心阳不足证：加取关元穴

气滞血瘀证：加取太冲穴

5. 拔罐疗法：

5.1操作方法  令患者俯卧位，将施治部位涂抹凡士林，用镊子夹住点燃的95%的酒精棉球，在或火罐内壁中段绕1-2圈，迅速退出并及时将罐子扣在施术部位上。将罐内皮肤约吸收突起4毫米左右。术者一手(左)按住罐旁近端皮肤，另一手(右)握住罐具，用力向远端推移，并折返重复移动数次。 控制推罐频率和力度，约每秒钟将火罐来回推移1次，重吸缓推。推罐约5～10秒钟。推罐至局部皮肤出现淡红润、充血、甚或淤血时将罐取下。1周一次，3周为一疗程，治疗3个疗程后评定疗效。

5.2注意事项:1.推罐时，动作缓慢，用力均匀，要求罐口有一定的倾斜度。即后半边着力，前半边略提起，这样上、下、前、后、左、右地移动，就有会产生较大的阻力。 2.走罐疗法宜选用口径较大的罐子，罐口要求圆、厚、平滑。 3.白血病、皮肤过敏溃烂部位、大血管心搏动处、五官前后二阴部位、孕妇月经期间神经错乱者、6岁以下儿童慎用。

6. 足浴疗法：

6.1操作方法：将药物加入洁净、新鲜、透明的日常生活用水1500 mL浸泡30min，先武火，后文火慢煎30min，煎煮中药两次，共取汁1500mL，用过滤器将药液过滤以待使用。先将脚放入37℃左右的水中，然后让浴水逐渐变热至42℃左右即可保持水温，浴足时水通常要淹过踝部，且要时常磋动。每次足浴前先在水里放入煎煮过的药液（可兑水洗），浴足时间不要少于30分钟，40分钟较适宜。

6.2分型选方

（1）气阴两虚证

治法：益气滋阴，补血复脉。

方为：炙甘草12g   生姜9g   人参6g   桂枝9g

麦冬10g     地黄30g   麻仁 10g大枣10枚

阿胶10g烊化

（2）心血不足证

治法：益气养血，宁神定悸

方为：红花15g    当归15g     川芎20g    生地30g  

黄芪 30g    夜交藤20g     桂枝15g    丹参30g

（3）心阳不振证

治法：温阳通脉，活血定悸

方为：红花15g    当归15g     川芎20g    薤白30g  

    艾叶30g    王不留行30g 桂枝20g    细辛6g

（4）气滞血瘀证

治法：活血化瘀、理气止痛。

方为：红花15g    当归15g      川芎20g   郁金20 g 

      蒲黄15g    王不留行30g  降香15g   香附30g  

（三）护理

（1） 一般护理

1.1 休息 在快速期患者应卧床休息，避免劳累。

1.2 饮食 根据病因，原发病选择适当饮食，如有冠心病、高血压，嘱低盐低脂饮食，合并糖尿病，则糖尿病饮食，如病因为甲亢，则低碘饮食。严禁吸烟与饮酒。

1.3 吸氧：及时吸氧有利于预防心律失常，改善心肌缺血缺氧。1.4 大小便的护理：对快速房颤的患者应预防便秘，可口服果导，选用适量蛋白质，充足的纤维素等饮食以促进肠蠕动，利于通便。

（2） 病情观察

严密观察心电、血压、呼吸等参数的变化做好护理病历记录。

（3） 心理护理

快速房颤时，患者易产生心慌、恐惧心理，影响患者的心脏功能，使患者易产生焦虑不安，甚至是悲观沮丧心理，护理人员应善于观察，分析患者的心理变化，针对患者不同心理特点，实施针对性护理，使患者解除思想顾虑，正确对待疾病，配合治疗。

三、疗效评价

（一）评价标准

1. 中医症候疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效:临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

2. 西医疗效评价标准：

临床治愈：临床症状、体征消失，心电图等实验室各项检查恢复正常。

显效：临床症状、体征基本消失，心电图等实验室各项检查基本恢复正常。

有效：临床症状、体征有所改善，心电图等实验室各项检查有一定改善。

无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善。

（二）评价方法

在患者入院和出院当天分别按照中医和西医评价标准进行评价。

四：王皓光名中医专家认为，心悸病患者在临床工作中，很多病人经药物治疗后明显好转，但好多患者未能坚持服药，导致患者病情反复。建议如下：

1.嘱患者认真按照医嘱服药，避免劳累，避免感冒，避免情绪波动。起居方面，注意保持大便通畅，可使中药浓煎，减少液体量，使病人能够坚持长期服药。

2.饮食方面：根据病因，原发病选择适当饮食，如病因为甲亢，则嘱其低碘饮食。严禁吸烟与饮酒。

3．平素要保持大便通畅，避免大便用力。

4．进行心理疏导，避免焦虑，避免情绪大起大落。

5.我们在临床中发现单纯气虚胆怯及阴虚火旺者较少，而以气阴两虚者较多，故在优化中我们将此两种证型合并为气阴两虚证。