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烟台市中医医院2021年度中医住院医师规范化培训学员招录简章

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王皓光传承工作室

临床医案—胸痹心痛病(2020年)

【摘要】:
  患者姓名:徐福 性别: 男 出生日期:1940-10-23
  就诊日期:2020-9-28 初诊、复诊 发病节气:秋分
  主诉:突胸闷憋气 4 小时。
  现病史:患者 4 小时前夜间睡眠中突发胸闷憋喘,不能平卧,无心前区疼痛,遂来我院急诊就诊,急诊为求进一步系统治疗,以“冠心病 心功能不全”收住入院。入院见:神志清,精神可,发作性胸闷憋气不适,活动后加重,无明显心慌汗出,时有头晕头痛,无黑蒙晕厥,无肢体活动不利及言语謇涩;无寒热,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰;纳眠可,二便调。
  既往史:既往冠心病、心功能不全病史 3 年, 1 年前曾于行支架植入术,放置支架 1 枚,否认慢支、哮喘、胃溃疡病史,否认肝炎结核病史,否认外伤手术及输血史。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:口唇略紫绀,伸舌正中,正常胸廓,无塌陷,肋间隙正常,无反常呼吸,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未及干湿性罗音。心率 86 次/分,心音低钝,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无蜘蛛痣,双下肢无明显水肿。舌质淡暗、台少,齿痕少许,脉细弦。
  辅助检查:2020.9.28,本院病房:心电图:窦性心律,下壁病理性 Q 波。
  中医诊断:胸痹心痛病
  证候诊断:气阴两虚证
  西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 III 级
  治 法:益气养阴,活血化瘀
  处 方:人参 9g 黄芪 20g 党参 20g 山药 15g
     酒萸肉 15g 桃仁 10g 红花 10g 牡丹皮 9g
     茯苓 15g 泽泻 9g 丹参 30g 熟地黄 20g
  日一剂,水煎 400ml,分早晚 2 次饭后温服。
  复诊:患者胸闷较前明显减轻,但是有头晕、活动后加重,乏力,纳食尚可,睡眠不佳。在原方基础上,减去桃仁、红花,加入生地 20g、肉桂 5g、连翘 15g,继服 7 剂。
心得体会:
  该患者为老年男性,病程较久,耗气伤阴,气血运行不畅,滞涩症状逐渐加重,导致胸部闷痛。初步治疗以行气通络为主,以缓解症状,减轻患者的痛苦,减轻心肌损伤。第二步治疗治本为主,以益气养阴药物来改善患者身体基础,以达到长期改善症状的目的。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  该类患者临床非常常见,老年患者多以慢性起病为主,逐渐加重,因此治疗的时候要注意标本先后的选择,急则治其标,缓则治其本。
签 名:
年 月 日
 

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