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王皓光传承工作室

临床医案—心悸病(2020年)

【摘要】:
  患者姓名:董子娟 性别:女 出生日期:1951 年 7 月 1 日
  就诊日期:2020-8-19 初诊、复诊 发病节气:立秋
  主诉:阵发性心慌不适 10 余年。
  现病史:患者于 10 余年前无明显原因及诱因出现阵发性心慌不适,活动及情绪激动后加重,无胸闷气短及胸痛,无夜间阵发性呼吸困难,自诉多次检查心电图正常,未予重视及系统治疗。今日来我院就诊,门诊测血压 170/80mmHg,为求进一步诊疗,收入我病房。现症见:阵发性心慌不适,无胸闷气短及胸痛,无夜间阵发性呼吸困难,无头晕头痛,无黑蒙及晕厥,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无发热汗出。纳眠可,二便调。
  既往史:既往 10 余年前因头痛就诊发现“高血压”,测血压 140/90mmHg,自服地巴唑氢氯噻嗪,血压控制尚可。否认糖尿病、慢支、脑梗塞、脑出血病史;否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史,预防接种史不详。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:T 36.9℃,P 69 次/分,R 18 次/分,BP 139/81mmHg,舌伸正中,口腔粘膜无破溃,咽无充血,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未及干湿性罗音。心前区无隆起,心率 69 次/分,心音低钝,A2> P2,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无腹壁静脉曲张,无蜘蛛痣,无异常蠕动波,全腹无触痛,无移动性浊音。舌质淡、苔少,脉细弦。
  辅助检查:2020-8-19 门诊:心脏彩超示:室壁节段性运动不良。
  中医诊断:心悸病
  证候诊断:气阴两虚证
  西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病
  治 法:益气养阴,活血化瘀
  处 方:黄芪 30g 党参 30g 丹参 20g 麦冬 20g
     赤芍 15g 红花 10g 桃仁 10g 红景天 20g
     陈皮 15g 甘草 6g
     5 付,水煎服,早晚饭后分温服,日一剂。
  复诊:患者心慌症状明显减轻,乏力较前好转,自觉烦躁亦较前减轻。原方继服7 剂。
心得体会:
  该患者平时工作忙绿、压力较大,室外活动时间偏少,舌体偏胖提示患者气虚明显,舌质偏暗,提示气虚难以推动血行,气血流通不畅,该患者胸闷气短不适。耗气逐渐加重,气虚明显,则患者心悸反复、心中恐惧感。除药物治疗外,该类患者应积极进行室外活动,加强气血流通,症状会逐渐减轻,反复性会逐渐减少。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  现代社会中,心脏疾病的逐渐年轻化和活动量减少有着很密切的关系,治疗中应考虑到非药物治疗的重要性和必要性
签 名:
年 月 日

 

 

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