王皓光传承工作室
临床医案—心悸病（2020年）
【摘要】：
患者姓名：董子娟 性别：女 出生日期：1951 年 7 月 1 日
就诊日期：2020-8-19 初诊、复诊 发病节气：立秋
主诉：阵发性心慌不适 10 余年。
现病史：患者于 10 余年前无明显原因及诱因出现阵发性心慌不适，活动及情绪激动后加重，无胸闷气短及胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，自诉多次检查心电图正常，未予重视及系统治疗。今日来我院就诊，门诊测血压 170/80mmHg，为求进一步诊疗，收入我病房。现症见：阵发性心慌不适，无胸闷气短及胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头晕头痛，无黑蒙及晕厥，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无发热汗出。纳眠可，二便调。
既往史：既往 10 余年前因头痛就诊发现“高血压”，测血压 140/90mmHg，自服地巴唑氢氯噻嗪，血压控制尚可。否认糖尿病、慢支、脑梗塞、脑出血病史；否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T 36.9℃，P 69 次/分，R 18 次/分，BP 139/81mmHg，舌伸正中，口腔粘膜无破溃，咽无充血，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性罗音。心前区无隆起，心率 69 次/分，心音低钝，A2> P2，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣，无异常蠕动波，全腹无触痛，无移动性浊音。舌质淡、苔少，脉细弦。
辅助检查：2020-8-19 门诊：心脏彩超示：室壁节段性运动不良。
中医诊断：心悸病
证候诊断：气阴两虚证
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病
治 法：益气养阴，活血化瘀
处 方：黄芪 30g 党参 30g 丹参 20g 麦冬 20g
赤芍 15g 红花 10g 桃仁 10g 红景天 20g
陈皮 15g 甘草 6g
5 付，水煎服，早晚饭后分温服，日一剂。
复诊：患者心慌症状明显减轻，乏力较前好转，自觉烦躁亦较前减轻。原方继服7 剂。
心得体会：
该患者平时工作忙绿、压力较大，室外活动时间偏少，舌体偏胖提示患者气虚明显，舌质偏暗，提示气虚难以推动血行，气血流通不畅，该患者胸闷气短不适。耗气逐渐加重，气虚明显，则患者心悸反复、心中恐惧感。除药物治疗外，该类患者应积极进行室外活动，加强气血流通，症状会逐渐减轻，反复性会逐渐减少。
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指导老师评语：
现代社会中，心脏疾病的逐渐年轻化和活动量减少有着很密切的关系，治疗中应考虑到非药物治疗的重要性和必要性
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