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关于2020年烟台市中医医院派遣制人员招聘进行体检的通知

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王皓光传承工作室

临床医案--眩晕病(2020年)

【摘要】:
  患者姓名::周小川 性别:男 出生日期:1962 年 9 月 12 日
  就诊日期:2020-12-20 初诊、复诊 发病节气:大雪
  主诉:发作性头晕不适 2 年。
  现病史:患者 2 年前出现发作性头晕不适,无头痛,无肢体活动不灵,测血压偏高,当地医院诊为高血压病,今日来我院门诊就诊,门诊测血压 190/90mmHg,为求系统中西医结合治疗收住入院。入院见:神志清,精神可,发作性头晕不适,时有头胀痛不适,无偏侧肢体感觉及活动不利,无明显心慌汗出不适;无夜间阵发性呼吸困难,无发热寒战,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐;乏力,无双下肢水肿;纳呆眠可,二便调。
  既往史:高血压病病史近 2 年,未系统服药;冠心病病史 3 余年左右,否认慢支、哮喘、脑梗塞、脑出血病史;预防接种史不详。
  过敏史:对磺胺类药物过敏,否认其他药物及食物过敏史。
  体格检查::T36.7℃,P81 次/分,R18 次/分,BP162/84mmHg,正常胸廓,无塌陷,肋间隙正常,无反常呼吸,语颤正常,双肺呼吸音粗,双肺底未闻及明显干湿性啰音,心率 81 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。无腹部压痛及放射痛,无腹肌紧张及反跳痛,双下肢轻度凹陷性水肿。
  辅助检查:2020-12-20 本科病房结果:心电图:窦性心律,T 波改变。
  中医诊断:眩晕病
  证候诊断:气虚血瘀证
  西医诊断:高血压病 3 级 冠状动脉粥样硬化性心脏病
  治 法:益气活血活血
  处 方:黄芪 30g 党参 30g 五味子 15g 丹参 30g
     赤芍 15g 川芎 15g 红花 10g 牛膝 10g
     天麻 10g 钩藤 15g 甘草 10g
     5 付 水煎至 400ml 日一剂 分早晚饭后温服
  复诊:头晕较前明显减轻,活动后仍觉不适,周身乏力,纳食一般,夜休尚可。血压 13.-150/80-90mmhg。在原方基础上,减去红花、赤芍,加入夏枯草 15g、鸡血藤 30g、珍珠母 30g,继服 2 周。
  心得体会:
  该类患者平素活动量少,气虚血瘀明显。检查提示动脉硬化程度明显,治疗方案中除治本以外,较加强活血的力度,活血药物可明显降低血液粘稠度、改善患者的缺氧状态。因此该类患者的治疗不仅仅是降低血压,还要注意血液粘稠度的改善,才可以很好地改善症状。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  现代中医治病,运用西医的思路融合进中医的治疗,能达到事半功倍的效果,而且能更有说服力。
签 名:
年 月 日
 

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