王皓光传承工作室
临床医案—胸痹心痛病（2019年）
【摘要】：
患者姓名：李新平 性别： 男 出生日期：1949-8-14
就诊日期：2019-6-24 初诊、复诊 发病节气：夏至
主诉：活动后胸闷气短 1 月。
现病史：1 月前患者活动后出现胸闷憋气，无心前区疼痛，无心悸不适；患者未在意，未系统治疗，1 天前患者上楼后胸闷憋气加重，无心悸不适，无胸痛，患者休息半小时左右缓解，今日来我院门诊，门诊为求进一步系统治疗，以“冠心病”收住入院。入院见：神志清，精神可，阵发性胸闷憋气，无心前区疼痛，活动后无喘促，无夜间阵发性呼吸困难，时有头晕头痛，无黑蒙晕厥，无肢体活动不利及言语謇涩；；纳眠可，大便调，小便频。
既往史：既往高血压病史 6 年。否认冠心病、糖尿病、哮喘病史，否认肝炎结核病史，否认外伤手术及输血史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：BP139/87mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率 80 次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣，双下肢无明显水肿。舌质淡暗，苔少，齿痕少许，脉细弦。
辅助检查：2019.6.24，本院病房：心电图：窦性心律， T 波改变。
中医诊断：胸痹心痛病
证候诊断：气阴两虚、气滞血瘀证
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病
治 法：益气养阴，活血化瘀
处 方：红参 9g 黄芪 20g 麦冬 15g 醋五味子 15g
山药 15g 酒萸肉 15g 桃仁 10g 红花 10g
茯苓 15g 丹参 30g 熟地黄 20g 牡丹皮 9g
日一剂，水煎 400ml，分早晚 2 次饭后温服。
复诊：患者自述胸闷减轻，未见心前区疼痛，口干不欲饮，时有烦躁，耳鸣，睡眠时好时坏，做梦。舌质淡红、苔少，脉细微弦。
心得体会：
该患者为老年男性，平素活动量少，失眠时好时差，气阴双亏为本，患者长期口干、耳鸣、多梦、烦躁，长期气虚不能推动气血运行，气血运行不畅而出现胸闷、胸痛等滞涩症状，经行气活血治疗，胸闷痛减轻，但口干耳鸣乏力等本虚症状需长时间调理而得进一步缓解。
签 名：
年 月 日
指导老师评语：
该患者为临床常见症候群，该类患者治疗的时候要注意患者情绪因素参与的多少，必要时可加入调整情绪药物。
签 名：
年 月 日
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