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王皓光传承工作室

临床医案—胸痹心痛病(2019年)

【摘要】:
  患者姓名:李新平 性别: 男 出生日期:1949-8-14
  就诊日期:2019-6-24 初诊、复诊 发病节气:夏至
  主诉:活动后胸闷气短 1 月。
  现病史:1 月前患者活动后出现胸闷憋气,无心前区疼痛,无心悸不适;患者未在意,未系统治疗,1 天前患者上楼后胸闷憋气加重,无心悸不适,无胸痛,患者休息半小时左右缓解,今日来我院门诊,门诊为求进一步系统治疗,以“冠心病”收住入院。入院见:神志清,精神可,阵发性胸闷憋气,无心前区疼痛,活动后无喘促,无夜间阵发性呼吸困难,时有头晕头痛,无黑蒙晕厥,无肢体活动不利及言语謇涩;;纳眠可,大便调,小便频。
  既往史:既往高血压病史 6 年。否认冠心病、糖尿病、哮喘病史,否认肝炎结核病史,否认外伤手术及输血史。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:BP139/87mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率 80 次/分,心音低钝,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无蜘蛛痣,双下肢无明显水肿。舌质淡暗,苔少,齿痕少许,脉细弦。
  辅助检查:2019.6.24,本院病房:心电图:窦性心律, T 波改变。
  中医诊断:胸痹心痛病
  证候诊断:气阴两虚、气滞血瘀证
  西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病
  治 法:益气养阴,活血化瘀
  处 方:红参 9g 黄芪 20g 麦冬 15g 醋五味子 15g
     山药 15g 酒萸肉 15g 桃仁 10g 红花 10g
     茯苓 15g 丹参 30g 熟地黄 20g 牡丹皮 9g
     日一剂,水煎 400ml,分早晚 2 次饭后温服。
  复诊:患者自述胸闷减轻,未见心前区疼痛,口干不欲饮,时有烦躁,耳鸣,睡眠时好时坏,做梦。舌质淡红、苔少,脉细微弦。
  心得体会:
  该患者为老年男性,平素活动量少,失眠时好时差,气阴双亏为本,患者长期口干、耳鸣、多梦、烦躁,长期气虚不能推动气血运行,气血运行不畅而出现胸闷、胸痛等滞涩症状,经行气活血治疗,胸闷痛减轻,但口干耳鸣乏力等本虚症状需长时间调理而得进一步缓解。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  该患者为临床常见症候群,该类患者治疗的时候要注意患者情绪因素参与的多少,必要时可加入调整情绪药物。
签 名:
年 月 日
 

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