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王皓光传承工作室

临床医案—胸痹心痛病(2019年)

【摘要】:
  患者姓名: 修志高 性别:  男 出生日期:1958-3-10
  就诊日期:2019-07-17 初诊、复诊 发病节气: 小暑
  主诉:阵发性胸闷憋喘 10 余年,加重伴心前区疼痛 1 天。
  现病史:患者 10 余年前阵发性出现胸闷憋气,在当地医院诊断为“冠心病”,予抗血小板凝集、扩冠等对症治疗,10 年来患者时有胸闷憋气,休息后可缓解,1天前患者心前区出现烧灼感,伴胸闷憋喘,伴大汗出,为求进一步诊疗,来我院就诊。门诊查心电图示窦性心律,ST-T 压低,收入院,现症见:心前区及肩背部疼痛,伴胸闷憋气,无头晕恶心,无腹痛腹泻,无肢体感觉及活动异常,无发热恶寒,无咳嗽咯痰,纳可眠差,二便调。
既往史:既往冠心病病史 10 年;否认高血压、糖尿病、慢支及哮喘病史,否认外伤及输血史。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:T36.4℃,P70 次/分,R18 次/分,BP140/90mmHg,神志清,精神可,口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音,心浊音界正常,心率 70 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,脐上有压痛,余腹无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。舌体适中,舌质暗红,苔白,脉细。
  辅助检查:2019-07-17,病房查:心电图:窦性心律;T 波改变。
  中医诊断:胸痹心痛病
  证候诊断:气虚血瘀证
  西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征。
  治 法:益气活血化瘀
  处 方:
  黄芪 30g 瓜蒌 25g 薤白 10g 茯苓 10g
  柴胡 12g 川芎 20g 丹参 20g 山药 20g
  党参 20g 醋延胡索 20g 炒枳壳 5g
  日 1 剂 水煎 400ml 分早晚 2 次餐后温服
  复诊:患者心前区疼痛明显减轻,但是有胸闷、活动后加重,乏力,时有头晕,纳食尚可,睡眠不佳。给予益气养阴药物为主,减少行气止痛的药物。
  心得体会:
  该患者为老年男性,病程较久,耗气伤阴,气血运行不畅,滞涩症状逐渐加重,导致胸部闷痛。初步治疗以行气通络为主,以缓解症状,减轻患者的痛苦,减轻心肌损伤。第二步治疗治本为主,以益气养阴药物来改善患者身体基础,以达到长期改善症状的目的。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  该类患者临床非常常见,老年患者多以慢性起病为主,逐渐加重,因此治疗的时候要注意标本先后的选择,急则治其标,缓则治其本。
签 名:
年 月 日
 

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