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关于2020年烟台市中医医院派遣制人员招聘进行体检的通知

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王皓光传承工作室

临床医案—胸痹心痛病(2019年)

【摘要】:
  患者姓名:祝英 性别:女 出生日期:1946 年 10 月 5 日
  就诊日期:2019-8-23 初诊、复诊 发病节气:处暑
  主诉:胸闷憋气 1 周。
  现病史:患者 1 周前无明显原因及诱因出现阵发性胸闷憋气,活动后明显,无心前区疼痛,夜间偶有憋醒,无后背疼痛,无明显头晕头痛,无恶心呕吐,未予治疗,今日至我院门诊急查心脏彩超:左房增大,混合性心功能减退,EF44%。遂收入院治疗。入院症见:神志清,精神差,阵发性胸闷,活动后憋喘,无烦躁汗出,不伴心慌、胸痛,无后背和左臂放射痛,无夜间阵发性呼吸困难,无明显头晕头痛,无恶心呕吐,纳眠可,大便干,小便略少。
  既往史:既往否认冠心病、糖尿病病史,高血压病史 4 年,最高收缩压 160mmHg,现口服硝苯地平缓释片治疗,无重大手术史及外伤史,预防接种史不详。
  过敏史:无药物及食物过敏史。
  体格检查:T 36.1℃,P 67 次/分,R 19 次/分,BP 130/61mmHg,神志清,精神可,胸廓正常,双肺呼吸音可,未闻及干湿罗音。心率 67 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。舌体适中,舌质淡暗,少许齿痕,苔薄,脉细。
  辅助检查:2019-8-23 本院查心电图:窦性心律,ST-T 改变。
  中医诊断:胸痹心痛病
  证候诊断:气阴两虚证
  西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 高血压病。
  治 法:益气养阴,活血化瘀
  处 方:麦冬 15g 黄芪 30g 白术 15g 茯苓 30g
  化橘红 9g 瓜蒌 10g 丹参 30g 川芎 15g
  白芍 30g 薤白 10g 桂枝 9g 甘草 6g
  炒枳壳 10g 牛膝 10 桃仁 10g 红花 10g
  当归 15g
  5 付,水煎至 200ml,早晚饭后温服,日一剂。
  复诊:患者自觉胸闷明显减轻,夜间无呼吸困难,纳食较前有所增加,但仍觉乏力感明显。在原方基础上减枳壳、白芍、当归,加入党参 10g、生地 20g、五味子 6g、女贞子 15g、旱莲草 15g、枸杞 30g,继服 7 副。
  心得体会:
  复诊减少了活血药物的用量,给予生脉饮为基础方益气养阴药物为主,兼顾到行气通络。该类患者需长期服用益气养阴药物以顾护根本,以减少病情反复。长期治疗,利于心功能的改善。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  心功能不全患者西医治疗手段非常有限,目标主要是减轻患者的急性期的症状,但逐年下来,患者的心功能仍处于逐渐下降的趋势。中医治疗采用治本的方法,对于长期心功能的改善有着非常显著的优势。因此,心衰患者要做到中西医结合治疗。
签 名:
年 月 日
 

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