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王皓光传承工作室

临床医案—胸痹心痛病(2019年)

【摘要】:
  患者姓名: 龙江 性别:  女 出生日期:1970-1-10
  就诊日期:2019-6-07 初诊、复诊 发病节气:芒种
  主诉:突发心前区疼痛伴心悸不适 1 天。
  现病史:1 天前患者突发心前区疼痛伴心悸不适,疼痛剧烈,伴大汗出,急来我院门诊,门诊查心电图示窦性心律,II、III、ANF 导联 ST 段抬高,心房颤动,门诊以“急性 ST 段抬高型心肌梗塞”收入院,入院症见:神志清,精神差,反复心前区疼痛,伴大汗出,伴胸闷憋气,时有心悸不适,无腹痛腹泻,无发热恶寒,无咳嗽咳痰,纳眠可,二便调。
既往史:既往冠心病病史 2 年;系统性红斑狼疮病史 10 年。否认高血压、糖尿病、慢支及哮喘病史,否认外伤及输血史。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:T37.2℃,P70 次/分,R18 次/分,BP110/90mmHg,口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音,心浊音界正常,心率 70 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛及反跳痛,无移动性浊音,双下肢无明显水肿。舌暗红,苔薄白,脉细。
  辅助检查:2019-06-07,病房查:心电图:窦性心律 II、III、ANF 导联 ST 段抬高,心房颤动。
  中医诊断:胸痹心痛病
  证候诊断:气虚血瘀证
  西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死心房颤动 2、系统性红斑狼疮。
  治 法:益气活血化瘀
  处 方:
  黄芪 30g 红参 10g 炒白术 20g 茯苓 10g
  柴胡 12g 川芎 10g 丹参 20g 山药 20g
  党参 20g 醋延胡索 20g 炒枳壳 5g
  日 1 剂 水煎 400ml 分早晚 2 次餐后温服
  复诊:患者心前区疼痛明显减轻,但是有胸闷、活动后加重,乏力,时有头晕,纳食尚可,睡眠不佳。在原方基础上减去元胡、枳壳,加入甘草 6g、生地 20g、肉桂 5g、炙黄芪 20g,继服 7 剂。
  心得体会:
  该患者为中年女性,病程较久,耗气伤阴,气血运行不畅,滞涩症状逐渐加重,导致胸部闷痛。初步治疗以行气通络为主,以缓解症状,减轻患者的痛苦,减轻心肌损伤。第二步治疗治本为主,以益气养阴药物来改善患者身体基础,以达到长期改善症状的目的。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  该类患者临床非常常见,老年患者多以慢性起病为主,逐渐加重,因此治疗的时候要注意标本先后的选择,急则治其标,缓则治其本。
签 名:
年 月 日
 

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