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烟台市中医医院关于公布2021年招聘派遣制护理岗位进入体检范围人员名单及体检通知

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王皓光传承工作室

临床医案—胸痹心痛病(2018年)

【摘要】:
  患者姓名:李周宇 性别:女 出生日期:1939 年 7 月 30 日
  就诊日期: 2018-5-16 初诊、复诊 发病节气:立夏
  主诉:发作性胸闷憋气 19 年,加重 2 天
  现病史:患者 19 年前因出现发作性胸闷憋气,伴后背及左肩臂放射痛,活动后明显,在当地医院诊断为冠心病,给予治疗不详。19 年来患者阵发性胸痛发作,每次发作时间短暂,1 分钟可缓解,2 天患者活动后胸闷憋气加重,无喘促气短,自服“硝酸甘油”稍有缓解,今日为系统诊治,来我院门诊,门诊收住入院。入院见:神志清,精神可,阵发性胸闷憋气,活动后明显,偶有胸痛,无心悸不适,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,全身乏力,纳少,眠可,小便调,大便干。
  既往史:既往高血压病病史 20 年,最高血压 180/100mmHg,现口服拜新同 30mg qd降压,冠心病病史 19 年,口服“速效救心丸、螺内酯、呋塞米”治疗,否认外伤、中毒及输血史。
  过敏史:对四环素过敏。
  体格检查:T36.8℃,P102 次/分,R20 次/分,BP156/92mmHg 口唇紫绀,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖无弥漫性搏动,无舒张期震颤,心浊音界正常,心率 102 次/分,心音低钝,A2> P2,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,肠鸣音 4-5 次/分,双下肢无明显凹陷性水肿。
  辅助检查:2018-5-16 本科病房结果:心电图:窦性心律,ST-T 波改变。
  中医诊断:胸痹心痛病
  证候诊断:气虚血瘀证
  西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能 III 级,2、高血压病 3 级 极高危组
  治 法:益气活血化瘀
  处 方:红参 10g 黄芪 30g 川芎 15g 山药 30g
  丹参 15g 姜半夏 6g 桂枝 15g 陈皮 12g
  桃仁 12g 红花 15g 炒苦杏仁 10g 炙甘草 12g
  全蝎 4g 红景天 15g 羌活 10g
  5 付 水煎至 400ml 日一剂 分早晚饭后温服
  复诊:患者出院 2 周后复诊,患者现上楼时有胸闷憋气,无心前区疼痛,无心悸不适,胃脘部嘈杂不适感,二便调。查体;BP140/80mmHg,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率 69 次/分,心音可,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,双下肢无明显凹陷性水肿。原方去全蝎、加煅瓦楞子 15g、浙贝 12g。
  心得体会:
  该患者病程较久,脾气日渐亏虚,气虚不能推动血行,气血淤滞明显。这是胸痹心痛病非常常见的病理机制。临床用药在健脾益气的基础上,给予活血通络药物以降低血粘稠度、改善心肌供氧,逐渐减轻心前区疼痛,疗效明显,并能长期缓解心肌供血不足的症状。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  该类患者治疗时注意:一为活血与行气药相伍,既行血分瘀滞,又解气分郁结;二是祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;三位升降兼顾,既能升达清阳,又可降泻下行,使气血调和。
签 名:
年 月 日

 

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