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烟台市中医医院关于公布2021年招聘派遣制护理岗位进入体检范围人员名单及体检通知

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王皓光传承工作室

临床医案—胸痹心痛病(2018年)

【摘要】:
  患者姓名:黄仁至 性别: 男 出生日期:1972 年 8 月 8 日
  就诊日期:2018-3-2 初诊、复诊 发病节气:雨水
  主诉:活动后胸痛不适 1 年,加重 1 天
  现病史:患者 1 年前活动后出现胸痛不适,呈针刺样疼痛,无后背放射痛,休息后可缓解,1 天前患者胸痛加重,伴后背放射痛,时有汗出,偶有胸闷憋气;舌下含服“速效救心丸”不得缓解,今日来我院门诊,以“冠心病”收住入院。入院见:神志清,精神差,阵发性心前区针刺样疼痛;无胸闷憋气,无大汗出;无心慌不适;无头晕及黑蒙晕厥;无寒热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐;乏力,无双下肢水肿,无肢体活动异常。纳少眠可,小便调,大便稀。
  既往史:既往冠心病病史 2 年,2 型糖尿病病史 10 年,现口服“二甲双胍”治疗,否认慢支、脑梗塞、脑出血病史;肝炎、结核等传染病病史不详。预防接种史不详。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:T36.7℃,P78 次/分,R21 次/分,BP140/89mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,心尖无弥漫性搏动,无舒张期震颤,心浊音界正常,心率 78 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无水肿。舌体适中,舌暗红,苔白,脉弦细。
  辅助检查:2018-3-2, 本院门诊:心电图:窦性心律,ST-T 改变。
  中医诊断:胸痹心痛病
  证候诊断:气阴两虚证
  西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能 II 级 2 型糖尿病 高血压病 3 级
  治 法:益气养阴,活血化瘀
  处 方:黄芪 30g 丹参 20g 炙甘草 10g 炒白芍 15g
  党参 20g 白术 15g 茯苓 15g 黄芪 30g
  酸枣仁 20g 陈皮 25g 当归 12g
  5 付 水煎服 日一剂 分早晚饭后温服
  复诊:患者出院 7 天复诊,患者活动后胸闷憋气,无心痛,无喘促气短,无恶心呕吐,纳眠可,小便调,大便干。舌暗红,苔淡白,脉弦。中药调整,原方加桃仁 15g,红花 15g,木香 15g。7 剂,水煎服。
  心得体会:
  该患者为中年男性,当今社会冠心病、高血压发病率日益升高,与生活高度紧张状态密切相关,因此,治疗过程中这类患者在常规治疗的同时要加入养心安神的成分,起到佐使的作用。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  该患者治疗在气阴不足的基础上,加强治标药物的力度,对缓解症状起到至关重要的作用。郁滞日久,肝失调达,严重时,唇、目、舌脉均可见淤像。
签 名:
年 月 日
 

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