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关于2020年烟台市中医医院派遣制人员招聘进行体检的通知

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王皓光传承工作室

临床医案—心悸病(2018年)

【摘要】:
  患者姓名:姜鹏飞 性别:男 出生日期:1970 年 8 月 5 日
  就诊日期:2018-4-18 初诊、复诊 发病节气:清明
  主诉:突发心悸不适 1 小时
  现病史:患者 1 小时前突发心悸不适,伴肢体颤抖,无胸闷憋气,无夜间阵发性呼吸困难,无恶心呕吐,急来我院门诊,查心电图示异位心律,快速心房颤动,门诊以“阵发性心房颤动”收入我病房。现症见:阵发性心慌不适,时有胸闷气短及胸痛,无头晕头痛,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无发热汗出。纳可,睡眠差,二便调。
  既往史:既往体检吗,否认糖尿病、冠心病、脑出血病史;防接种史不详。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:T 36.0℃,P 129 次/分,R 18 次/分,BP 130/76mmHg,舌伸正中,双肺呼吸音清晰,未及干湿性罗音。心前区无隆起,心率 150 次/分,心音低钝,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。舌质淡暗、舌体胖大,苔薄白,脉弦细。
  辅助检查:2018-4-18 门诊查心电图示快速房颤,HR123 次/分
  中医诊断:心悸病
  证候诊断:气虚血瘀证
  西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病
  治 法:益气活血化瘀
  处 方:黄芪 30g 生地 20g 红花 10g 桃仁 10g
  红参 10g 麦冬 15g 白芍 15g 川芎 15g
  陈皮 12g 甘草 6g 牛膝 10g
  5 付,水煎服,早晚饭后分温服,日一剂。
  复诊: 患者心慌较前有所减轻,胸闷消失,未见胸痛,纳食基本正常,睡眠不佳,时有恐惧感。舌质淡、微暗,胖大,舌苔薄白,脉弦。在原方基础上,加用龙骨 30g、牡蛎 30g、夜交藤 20g,继服 7 剂。
  心得体会:
  该患者平时工作忙绿、压力较大,室外活动时间偏少,舌体偏胖提示患者气虚明显,舌质偏暗,提示气虚难以推动血行,气血流通不畅,该患者胸闷气短不适。耗气逐渐加重,气虚明显,则患者心悸反复、心中恐惧感。除药物治疗外,该类患者应积极进行室外活动,加强气血流通,症状会逐渐减轻,反复性会逐渐减少。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  现代社会中,心脏疾病的逐渐年轻化和活动量减少有着很密切的关系,治疗中应考虑到非药物治疗的重要性和必要性。
签 名:
年 月 日
 

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