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关于2020年烟台市中医医院派遣制人员招聘进行体检的通知

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王皓光传承工作室

临床医案—眩晕病(2017年)

【摘要】:
  患者姓名:仲崇阳 性别:男 出生日期:1947 年 10 月 10 日
  就诊日期:2017-10-30 初诊、复诊 发病节气:霜降
  主诉:发作性头晕不适 10 余年,加重 1 天。
  现病史:患者 10 余年前始无明显诱因及原因出现发作性头晕不适,伴视物旋转,测血压 187/90mmHg。自服“吲达帕胺”治疗,血压控制可,1 天前患者头晕加重,来我院门诊就诊,门诊测血压 200/120mmHg,为求系统中西医结合治疗收住入院。
  入院见:神志清,精神差,阵发性头晕不适,无头痛,无黑蒙晕厥;无肢体活动不灵,无胸痛胸闷;无心慌汗出不适;无夜间阵发性呼吸困难,无恶心呕吐;乏
力,纳眠可,二便调。
  既往史:高血压病病史近 10 余年,未系统服药;冠心病病史 8 年左右,否认慢支、哮喘、脑梗塞、脑出血病史;否认外伤、输血病史;肝炎结核等传染病病史不详,预防接种史不详。
  过敏史:对青霉素过敏,否认其他药物及食物过敏史。
  体格检查::T36.7℃,P80 次/分,R19 次/分,BP178/84mmHg,正常胸廓,无塌陷,肋间隙正常,无反常呼吸,语颤正常,双肺呼吸音粗,双肺底未闻及明显干湿性啰音,心率 80 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。无腹部压痛及放射痛,无腹肌紧张及反跳痛,双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡暗,舌体胖大,苔薄白,脉弦细。
  辅助检查:2017-10-30 本院门诊查心电图:窦性心律,T 波改变。
  中医诊断:眩晕病
  证候诊断:气虚血瘀证
  西医诊断:高血压病 2 级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 II-III 级
  治 法:益气活血化瘀
  处 方:黄芪 30g 党参 30g 红参 10g 陈皮 15g
  丹参 30g 红花 10g 牛膝 10g 甘草 10g
  天麻 10g 钩藤 15g
  5 付 水煎至 300ml 日一剂 分早晚饭后温服
  复诊:头晕较前明显减轻,活动后仍觉不适,周身乏力,纳食一般,夜休尚可。
  血压 13.-150/80-90mmhg。
  心得体会:
  该类患者平素活动量少,气虚血瘀明显。检查提示动脉硬化程度明显,治疗方案中除治本以外,较加强活血的力度,活血药物可明显降低血液粘稠度、改善患者的缺氧状态。因此该类患者的治疗不仅仅是降低血压,还要注意血液粘稠度的改善,才可以很好地改善症状。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  现代中医治病,运用西医的思路融合进中医的治疗,能达到事半功倍的效果,而且能更有说服力。
签 名:
年 月 日
 

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