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关于2020年烟台市中医医院派遣制人员招聘进行体检的通知

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王皓光传承工作室

临床医案—眩晕病(2017年)

【摘要】:
  患者姓名:周立人 性别: 男 出生日期:1978-09-2
  就诊日期:2017-08-29 初诊、复诊 发病节气: 处暑
  主诉:阵发性头晕不适 3 月,加重 1 天
  现病史: 患者 3 月前突然出现头晕不适,伴视物旋转,呕吐 1 次,呕吐物为胃内容物,无头痛,患者未在意,未用药治疗,今日再次出现头晕不适,平卧时头晕减轻,今日为进一步中西医结合治疗,来我院门诊,门诊收入院,入院症见:神志清,精神可,稍有头晕不适,平卧时减轻,常觉乏力,无头痛,无心悸不适,无胸闷憋气,无心前区及肩背部疼痛,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳可,睡眠一般,二便调。
  既往史:既往否认冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞等病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、输血及中毒史。预防接种史随当地。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:T36.1℃,P64 次/分,R19 次/分,BP138/77mmHg,神志清,精神可,口唇无紫绀,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性罗音,心率 64 次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。舌体适中,舌暗红,苔薄白,脉弦细。
  辅助检查:2017-08-29 本院查颈部动脉彩超示双侧侧颈动脉硬化并多发斑块,颅脑 CT 未见异常。
  中医诊断:眩晕病
  证候诊断:肾气亏虚证
  西医诊断:后循环缺血 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级
  治 法:补益肾气
  处 方:
  熟地黄 15g 酒萸肉 20g 天麻 20g 钩藤 30g
  杜仲 15g 槲寄生 15g 川牛膝 20g 首乌藤 15g
  黄芪 30g 炒谷芽 30g 川芎 10g
  日 1 剂 水煎 300ml 分早晚 2 次餐后温服
  复诊:患者自觉头晕有所减轻,仍觉乏力不适,倦怠不动,活动耐力不佳。舌质淡暗,舌体胖大,苔薄白,脉沉细无力。
  心得体会:
  该患者为中年男性,但自述从小就觉活动耐力不足,倦怠乏力,平时活动量少。因此,虽然患者年龄尚轻,仍需考虑肾气不足为主。该类患者的治疗应作长期打算,初期服用煎剂改善症状,长期要考虑膏方、水丸来巩固疗效,改善体质。a
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  除了药物治疗外,这类患者注意要加强室外的锻炼,不能单纯依赖药物的作用,生命在于运动,用在这个患者身上是非常恰当的。
签 名:
年 月 日
 

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