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王皓光传承工作室
临床医案—眩晕病（2017年）
【摘要】：
患者姓名：周立人 性别： 男 出生日期：1978-09-2
就诊日期：2017-08-29 初诊、复诊 发病节气： 处暑
主诉：阵发性头晕不适 3 月，加重 1 天
现病史： 患者 3 月前突然出现头晕不适，伴视物旋转，呕吐 1 次，呕吐物为胃内容物，无头痛，患者未在意，未用药治疗，今日再次出现头晕不适，平卧时头晕减轻，今日为进一步中西医结合治疗，来我院门诊，门诊收入院，入院症见：神志清，精神可，稍有头晕不适，平卧时减轻，常觉乏力，无头痛，无心悸不适，无胸闷憋气，无心前区及肩背部疼痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳可，睡眠一般，二便调。
既往史：既往否认冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞等病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、输血及中毒史。预防接种史随当地。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.1℃，P64 次/分，R19 次/分，BP138/77mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，心率 64 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。舌体适中，舌暗红，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：2017-08-29 本院查颈部动脉彩超示双侧侧颈动脉硬化并多发斑块，颅脑 CT 未见异常。
中医诊断：眩晕病
证候诊断：肾气亏虚证
西医诊断：后循环缺血 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级
治 法：补益肾气
处 方：
熟地黄 15g 酒萸肉 20g 天麻 20g 钩藤 30g
杜仲 15g 槲寄生 15g 川牛膝 20g 首乌藤 15g
黄芪 30g 炒谷芽 30g 川芎 10g
日 1 剂 水煎 300ml 分早晚 2 次餐后温服
复诊：患者自觉头晕有所减轻，仍觉乏力不适，倦怠不动，活动耐力不佳。舌质淡暗，舌体胖大，苔薄白，脉沉细无力。
心得体会：
该患者为中年男性，但自述从小就觉活动耐力不足，倦怠乏力，平时活动量少。因此，虽然患者年龄尚轻，仍需考虑肾气不足为主。该类患者的治疗应作长期打算，初期服用煎剂改善症状，长期要考虑膏方、水丸来巩固疗效，改善体质。a
签 名：
年 月 日
指导老师评语：
除了药物治疗外，这类患者注意要加强室外的锻炼，不能单纯依赖药物的作用，生命在于运动，用在这个患者身上是非常恰当的。
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年 月 日
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