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烟台市中医医院2021年度中医住院医师规范化培训学员招录简章

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王皓光传承工作室

临床医案—心悸病(2017年)

【摘要】:
  患者姓名:田和 性别:男 出生日期:1951 年 11 月 21 日
  就诊日期:2017-11-29 初诊、复诊 发病节气:小雪
  主诉:阵发性心慌不适 10 年
  现病史:患者于 10 余年前无明显原因及诱因出现阵发性心慌不适,活动及情绪激动后加重,无胸闷气短及胸痛,无夜间阵发性呼吸困难,查心电图示心房颤动,自服“倍他乐克”等药物治疗,心悸不适可缓解,1 天前患者再次出现心悸不适,来我院就诊,门诊以“心房颤动”收入院。入院症见:神志清,精神可,阵发性心慌不适,无胸闷气短,夜间无阵发性呼吸困难,无头晕头痛,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无发热汗出,纳眠可,小便可,大便稀。
  既往史:既往否认糖尿病、慢支、脑梗塞、脑出血病史;否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史,预防接种史不详。
  过敏史:否认药物及食物过敏史。
  体格检查:T 36.1℃,P 66 次/分,R 19 次/分,BP 126/81mmHg,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未及干湿性罗音。心前区无隆起,心率 76 次/分,心音低钝,A2> P2,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,无蜘蛛痣,全腹无触痛,无移动性浊音。舌质红,苔少,脉细、结代。
  辅助检查:2017-11-29 门诊:心脏彩超示:左房增大,室壁节段性运动不良。
  中医诊断:心悸病
  证候诊断:气阴两虚证
  西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动
  治 法:益气养阴
  处 方:黄芪 30g 党参 30g 麦冬 20g 五味子 20g
  红花 10g 桃仁 10g 红景天 20g 甘草 6g
  木香 20g 半夏 10g
  5 付,水煎服,早晚饭后分温服,日一剂。
  复诊:该患者心慌明显缓解,同时烦躁、汗出、怕热等症状也相应减轻,睡眠好转。期间房颤犯过一次,自行转复。就诊时心律整齐。
  心得体会:
  该类心律失常患者在临床上比较常见,西药治疗方法比较局限,而且药物治疗有着明显的全身性副作用,患者不易接受。而心律失常的并发症致残率、致死率也较高,因此治疗刻不容缓。中药治疗该类心律失常效果明显,无任何毒副作用,缓解接受度高。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  这类心悸病患者除心律失常外,往往有着许多伴随症状,因此在治疗的过程中,除了观察心律失常的反复性,也要注意相伴随症状,伴随症状改善地越彻底,心律失常复发率越低。
签 名:
年 月 日
 

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