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王皓光传承工作室

临床医案—胸痹心痛病(2017年)

【摘要】:
  患者姓名:魏晨 性别:女 出生日期:1959 年 4 月 15 日
  就诊日期:2017-8-07 初诊、复诊 发病节气:立秋
  主诉:突发心前区疼痛半天。
  现病史:患者今日上午上楼过程中出现心前区剧烈疼痛,伴大汗出,胸闷、乏力,无后背和左臂放射痛,今日至我院门诊查心电图示下壁心肌梗死。急收入院,入院症见:神志清,精神差,心前区闷痛不适,难以忍受,伴胸闷憋气,无烦躁汗出,无后背和左臂放射痛,无夜间阵发性呼吸困难,无明显头晕头痛,无恶心呕吐,纳眠可,二便调。
  既往史:糖尿病史多年,未定期监测血糖;否认高血压病史,无重大手术史及外伤史,预防接种史不详。
  过敏史:无药物及食物过敏史。
  体格检查:胸廓正常,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心率 80 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,莫菲氏征(-),麦氏点无压痛,双下肢无水肿。舌体胖大,舌暗红,苔黄,脉弦细。
  辅助检查:2017-8-7 烟台市中医医院心电图:窦性心律,下壁 ST 段抬高心梗三项:肌钙蛋白定量 1.9ng/ml。
  中医诊断:胸痹心痛病
  证候诊断:气阴两虚、气滞血瘀证
  西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死(ST 段抬高型)
  治 法:益气养阴,活血化瘀
  处 方:黄芪 30g 红参 10g 白术 15g 茯苓 30g
  瓜蒌 10g 丹参 30g 川芎 15g 当归 15g
  白芍 30g 薤白 10g 桂枝 9g 甘草 6g
  桃仁 10g 红花 10g
  5 付,水煎至 200ml,早晚饭后温服,日一剂。
  复诊:患者出院 15 天后复诊,患者活动后稍有胸闷,无心前区疼痛,无夜间阵发性呼吸困难,无恶心呕吐,双下肢无水肿,舌暗红,苔薄白,脉细。患者继续口服阿司匹林肠溶片 100mg qd 口服,波立维 75mg 瑞舒伐他汀钙片 10mg qn 口服;中药上方加三七 5g。5 剂,水煎服。
  心得体会:
  该患者为老年女性,平时活动量偏少,伴随有糖尿病,因此气阴不足为基础,气滞血瘀导致出现胸闷胸痛,通过活血通络治疗,症状较前减轻,但是这是暂时病情的缓解,需要下一步长期益气养阴、行气活血治疗,减少疾病的复发次数。
签 名:
年 月 日
  指导老师评语:
  该类患者的预后与积极治疗与否有着密切的关系,此次心肌梗死提示患者的心脏冠状动脉的损伤已经到了比较严重的程度,需要长期的活血通络治疗,甚至虫类药物的长期使用以减轻血瘀的症状,同时要顾护脾胃。
签 名:
年 月 日
 

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