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孙敏名医工作室

医案分享(8)

患者姓名: 高永      性别:男         就诊卡
就诊日期: 2018.3.17      复诊            发病节气:
主诉: IIa期胆囊癌术后8月余
现病史:2017年6月18日因腹痛4月在鞍钢总医院性能腹部MR:胆囊胆总管内低信号影,肝右叶小囊肿,少量胸腹水。7月6日在全麻下行胆囊癌根治术,术后病理:胆囊粘液性乳头状腺癌,高分化,肿瘤大小5*3.5*3.5cm,癌组织侵及胆囊壁深肌层,并侵及附带,肝组织内、胆囊切缘未见癌,免疫组化:CEA(-)CK19(+),CK7(灶状+),P53(+),淋巴结未见癌转移,分期T2N0M0,为中医综合治疗来诊,症见:手术部位不适,食纳可,大便1次/日,成形,眠可,夜尿2-3次/天,右腿酸麻右手指麻,舌暗苔薄,脉弦细,左>右。
既往史:高血压病史3个月,脑梗死病史15年。抽烟40余年,10支/日,饮酒20余年
过敏史:无药物过敏史
体格检查:
中医诊断:胆癌  证候诊断:肝脾不和,痰瘀互结
西医诊断:胆囊癌术后
治    则:舒肝健脾 祛痰化瘀
处    方:党参10g 茯苓20g炒白术10g 炙甘草6g 郁金10g 姜黄10  青蒿30后下 鳖甲 15先煎 生地 10 丹皮10 白芍15黄芪15g 天麻10 钩藤10后下地龙6 半边莲15蛇六谷15g(先煎)藤梨根15 蛇舌草15
15付  水煎服 日一剂
八宝丹2粒 BID

2018-6-16复诊 病情稳定

处方:党参10g 茯苓20g炒白术10g 炙甘草6g 郁金10g 姜黄10  青蒿15后下 鳖甲 30先煎 生地 10 丹皮10 白芍15黄芪15g 天麻10 钩藤10后下 全蝎6 柴胡6 预知子15 半枝莲15 蛇莓15
15付  水煎服 日一剂
华蟾素片3粒 日二次 口服

2018-12-8 复诊 

主诉:IIa期胆囊癌术后1年5个月
现病史:病情稳定,症见:纳眠可,二便可,夜尿多,腰膝酸软,体重稳定,舌暗红苔黄腻,边有齿痕。
中医辨证:脾肾亏虚 湿瘀互结
处方:黄芪15g 党参10g 白术15g 茯苓15g预知子15 半枝莲15蛇六谷15g(先煎)红豆杉6 先煎 王不留行10黄连6 荔枝核10 苦参15青蒿30后下 鳖甲 30先煎 生地 10 丹皮10 白芍15金钱草15 虎杖15
15付  水煎服 日一剂


按:中医认为胆囊癌可由外感湿热、内伤优怒、嗜肥酗等因素引起。常因1、思虑过度忧怒太过,内伤肝胆,肝胆疏泄失职,胆气郁而不行,肝血瘀滞不散,日久结成癌。2、饮食不节,肥腻之食,经常过量饮酒,肥则滞阳生热,酒能伤阴化热,热邪蕴遏成毒,热毒内攻于胆,胆毒结聚不散,从而生成癌。3、外感湿热之邪外感湿热,内客于胆,肝胆疏泄失职,胆气郁结不畅,胆液不得下泄,以致湿热不能排除,从而蕴结成毒,日久生成癌。中医治疗从整体辨证的思想出发,扶正祛邪,其证型可分为肝气郁滞、瘀毒蕴结、湿热内阻等,治宜疏肝理气、祛瘀解毒、清热利湿。常用的方子:逍遥散加味方、解毒抗癌汤、茵陈蒿汤、大分清饮、大茵陈汤等。       
 

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