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孙敏名医工作室

医案分享(1)

患者姓名: 徐力           性别:女    就诊卡000476868200
就诊日期: 2019.5.23      复诊            发病节气:
主诉:III期鼻咽部鳞状细胞癌同步放化疗后1月,乏力4级,口干口渴。
现病史:2019年2月无意中发现左颈部肿物,超声:左颈部低回回声结节,大小分别为2.5*2.1、1.4*0.6,穿刺病理:转移性鳞状细胞癌,后行PET-CT:鼻咽右后壁软组织增厚,伴有异常浓聚,右侧咽隐窝变浅,右咽鼓管开口阻塞考虑恶性。双颈部肿大淋巴结考虑转移。3月份开始同步放化疗,奈达铂80mg/m2 d1 Q21d,行GTV 70GY/CTV 60GY/33F,查颈部增强CT:鼻咽右侧壁较对侧饱满,双侧咽隐窝及咽鼓管开口均显示,双侧颈鞘旁淋巴结同前,<10mm。刻下:乏力,化疗后体重减轻,眠差,入睡困难,大便次数多,量多基本成形,进食寒凉后易于腹泻,时有双眼睑浮肿,纳可,夜尿1-2次。舌暗苔腻,脉沉细。
过敏史:无药物过敏史
体格检查:
中医诊断:鼻咽癌  证候诊断:肺脾亏虚,痰瘀互结
西医诊断:鼻咽恶性肿瘤(III期)放化疗后
治    则:宣肺健脾 祛痰化瘀
处    方:黄精15 红景天10 茯神10 苍术10 炒白术10 百合15 太子参15 乌梅15 天麦冬各10 南北沙参各10 黄芪15 酸枣仁15 黄连6 肉桂3 三七粉3 鬼箭羽15 石见穿15
15付  水煎服 日一剂
2019-6-13二诊 主诉:III期鼻咽部鳞状细胞癌同步放化疗后1月,乏力4级将为3级1周,口干口渴。现症见:乏力改善,睡眠改善,大便次数较前减少,量多基本成形,进食寒凉后易于腹泻,纳可,夜尿1-2次。舌暗舌变齿痕,苔白,少津,脉弦细。
处方:黄精15 红景天10 茯神10 苍术10 炒白术10 百合15 太子参15 乌梅15 天麦冬各10 南北沙参各10 黄芪15 酸枣仁15 黄连6 肉桂3 三七粉3 鬼箭羽15 石见穿15党参15 石斛6

15付  水煎服 日一剂
2019-9-22三诊 
近1月胃胀痛,食欲下降,口服奥美拉唑等药后好转,现仍偶有食欲不佳,轻度胃胀,乏力3级加重至4级1月,口干,大便次数较前减少,1-2次/日,量多基本成形,夜尿减少,平素怕冷。舌暗苔黑,自述为染苔。
处方:太子参15 茯苓10 炒白术10 炙甘草6 旱莲草10 内金10灵芝10 石斛10 炒三仙30 谷芽10 党参10 佛手6 香附10 麦冬10 北沙参10 代代花6 白梅花10
15付  水煎服 日一剂

按:中医学中没有鼻咽癌的名称,据其临床表现可归属于“失荣”、“鼻渊”、“真头痛”、“上石疽”、“控脑砂”等范畴。孙敏教授指出其发病一是热毒。情志不遂,郁而化火,肝胆火毒循经上移;或过食肥甘嗜酒、饮食不洁,损伤脾胃,痰火与邪毒互结;或素体蕴热,复感邪毒,肺气不宣,肺热痰火互结。二是痰凝。肝胆火旺,灼液为痰,或肝郁犯脾,脾失健运,水湿内停,痰浊内生,阻塞经络,凝结成肿块。三是气滞血瘀。情志不遂,肝失疏泄,气机不畅,气郁日久,血行受阻,气血矫滞经络,结聚而成肿块。四是正虚。先天禀赋不足,脏腑功能失调,主要是肝脏功能失调,导致热毒,痰火结聚,气血运行不畅,经络阻滞而成癌肿。各种病理机制常常是互相关联或复合在一起,大多数是虚实夹杂。
 

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