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肺结节诊疗方案

肺结节是指影像为类圆形阴影、边界清楚的、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的高低密度的实性或者亚实性病变，不伴肺不张、肺门肿大淋巴结或胸腔积液。中医古籍中并无记载“结节病”的病名，现代多认为本病应类属于“咳嗽”“癥瘕”“积聚”“痰核”等范畴。其基本病机为气、血、痰、瘀闭阻肺络，使气机不畅，络脉郁闭。主要为痰瘀互结，以致玄府闭阻，气机不利，络脉紧缩，气血运行不畅；本病病位在肺，涉及脾肾。
一、   流行病学
中国目前尚无确切的流行病学资料，不过根据中国40岁以上人口达5.5亿，以及其中肺结节发现率达20%推测，肺结节患病率应为1.2亿左右。
二、诊断：
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照《中医内科学》（周仲英主编，中国中医药出版社，2003年）、中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（1）临床表现：大部分患者无明显临床症状，少数患者有咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛、咯血，脉弦等。
（2）肺结节的中医诊断主要依据肺 CT。
2.西医诊断标准：
（1）病史：胸部CT发现肺结节。
（2）主要症状：大部分患者无明显临床症状，少数患者有咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛、咯血等。
（3）主要体征：本病大部分无明显临床体征表现，小部分伴有肺部干湿啰音等临床体征。
（4）辅助检查：目前临床上孤立性肺结节有两种分类方式。
根据密度分类：
分实性肺结节和亚实性肺结节，后者又分为纯磨玻璃结节和混杂性肺结节（部分实性结节）。
根据病灶大小分类：
微小结节：直径<5mm；小结节：直径5-10mm；肺结节：直径30mm以下。
（5）并发症：良性肺结节一般不会有并发症。大部分恶性肺结节如在早期没有转移时即得到救治，也很少有并发症。只有少数在手术治疗时即有转移的恶性肿瘤可伴有多系统并发症，甚至副肿瘤综合征。
（二）症候诊断
1. 气滞湿阻证：
临床症状：咳嗽，痰多色白，气短，乏力，舌苔厚，脉弦或滑。
病因病机：《灵枢•决气》“上焦开发，宣五谷味、熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉，是谓气”。肺吸入自然之清气呼出体内之浊气，一呼一吸中，气机升降运动不已。外邪霾毒损伤肺脏肺气亏耗，肺之气机升降不利，肺之宣发肃降不畅，导致水湿内停，上焦宣发如雾露之溉，肺气的呼吸宣发肃降推动着水液运行，气行则水行，气机宣发肃降通调着水道运行，既是肺气宣发肃降流动着津液，如雾露的布散灌溉，气行则水行，肺之气机不利，肺气失于敷布则津液代谢输布失常，肺气不能布散津液，气不流津，津液停滞即化为湿浊内停于肺。
2．痰浊内停证：
临床症状：咳嗽声闷，痰多色白粘稠难咯出，胸闷，憋气，乏力，易疲劳，舌苔厚腻，脉弦或滑。
病因病机：气滞湿阻日久不除，继而停聚形成痰浊内停，或肺虚子病及母，脾失健运，加重痰浊形成。肺气失宣气不流津日久，气滞湿邪久蕴，致痰浊停滞。痰浊比湿稠浊而黏，为半凝固乳胶状态，流动性小，如果痰浊不化又不能咯出体外，内停凝聚，痰窜肺络，可成痰浊顽痰甚至痰核凝聚不散，日久化为停滞于肺的结节。此痰浊为胶固深居之顽痰宿痰，不同于咯出之有形痰，喻昌形容宿痰犹如窠囊之积聚，“痰得以居之，痰入即久则阻碍气道，而气之奔入者复结一囊如蜂子之营穴，日增一日故治之甚难”。
3．痰瘀凝滞证：
临床症状：咳嗽，咯痰，痰中带血丝，胸闷或刺痛，舌紫暗，苔腻，脉弦涩。
病因病机：肺朝百脉主治节，全身血脉皆聚于肺，肺通过呼吸宣降节律运动促进全身血液运行，即为心行治节。气为血之帅，肺络中血液的运行需要肺气的推动，肺气不足肺气失宣降则血液运行不畅形成瘀血，气不行血使得瘀血停滞肺络。气滞湿阻痰浊内停阻滞肺的气机宣降，加速导致致血行不畅，久留为瘀。瘀血阻滞于肺，又影响肺中气机宣降和津液输布，加重气滞湿阻痰浊内生，日久形成痰瘀胶结凝滞。湿浊痰瘀等有形病理物质进一步痹阻肺络，肺络不通，反过来影响肺的宣发肃降，两者互为因果，形成恶性循环，使病情不断进展，故气滞湿阻痰浊瘀血痹阻凝结，日久使得肺部结节日益增大。患者此时多无症状，仅在 CT 中出现磨玻璃或者混合磨玻璃样高密度阴影。
4．瘀毒互结证：
临床症状：咳嗽，低热，有痰、痰中带血块，或无痰咯血，胸闷憋气，胸部刺痛固定不移，舌紫暗或有瘀点，苔腻，脉弦涩。
病因病机：肺 CT 中结节影像是气滞湿阻痰瘀痹阻病理状态的体现，单纯的磨玻璃结节形成主要为气滞湿阻兼有瘀血内阻，气滞湿阻为主病变初期病情轻浅。实性结节为痰浊瘀血为主，痰瘀凝结痹阻不化病较深入。结节中部分毛玻璃部分实变的混合磨玻璃结节，为痰湿瘀血并存为主。肺气亏虚气滞湿阻瘀痰胶结日益加重化毒，结节逐渐增大，会快速进展形成肺部肿块，演变形成肺癌。瘀痰胶结化毒，癌瘤之毒停留肺部攻城略地，浩劫人体气血精津，化热破血变生临床诸证。肺部肿块阻滞肺脏主气司呼吸的功能，可见咳嗽、呛咳、无痰、气喘。肺部肿块痰瘀化毒生热，热灼津液阴液内耗，致肺阴不足，久则气阴亏虚，可导致发热以低热为主。肺部肿块侵蚀肺体脉络，瘀血不行，不通则痛，可见胸部疼痛固定不移。如痰瘀癌毒进展扩大侵蚀肺络，可见咳嗽咯血。
三、治疗方案：
（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药
1．气滞湿阻证：行气导滞，化痰除湿。
2．痰浊内停证：健脾燥湿化痰。
3．痰瘀凝滞证：化痰逐瘀导滞。
4．瘀毒互结证：祛瘀解毒，散结止痛。
（二）针灸
根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。
（三）药物贴敷
根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。
（四）砭术、刮痧、拔罐疗法
万花油或甘油涂搽后背暴露部位，用砭石反复刮、擦背部膀胱经、督脉，以微现红瘀为度，可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐，达到祛痰散邪、疏通经络的作用。每日1-2次。
（五）西药治疗
对于结核和真菌等感染，应该选择相应的抗结核和抗真菌药物进行治疗。
（六）手术治疗
外科腔镜（微创）手术的兴起和机器人辅助手术，具有术野广、创伤小、疼痛轻、术后康复快的特点，越来越多地应用于肺癌手术中。
对于需外科手术切除的孤立性肺结节，可根据临床需要选择单一或联合使用VATS（电视辅助胸腔镜手术）。对于临床评估无转移者，胸腔镜的楔形切除术是首选的手术治疗方法。
当切除小或者位置深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术。
（七）健康教育
1.生活饮食指导：
饮食：该病无特殊饮食禁忌，也无任何一类食物被证实可治疗该病。日常仅需养成健康的饮食习惯，如注意补充各种维生素以及蛋白质，多吃蔬果、鸡蛋、牛奶、瘦肉、水产品等，以维持良好的免疫力。
生活：吸烟者戒烟，非吸烟者避免被动吸烟；远离雾霾，中重度污染时，出门需戴口罩，室内可应用净化器；适度锻炼身体，提高免疫力；保持良好的心情。
2.心理辅导：虽然肺结节多无症状，不需要护理，但是对于心里承受能力脆弱的患者，极易产生焦虑，需要心里关怀和护理。有研究发现，有些人查出肺结节以后不以为然，有些则出现过度恐慌、焦虑、抑郁的表现。此时，不但需要医师指导，也需要家庭护理和关怀，常能取得事半功倍的效果。
3.预防：
（1）远离烟草
不但建议吸烟者戒烟，还应该注意避免二手烟、三手烟等被动吸烟的危害。
（2）避免暴露于大气污染
遇到中重度空气污染时，外出应该戴好防护口罩，室内应用空气净化器。
（3）注意职业防护
在从事粉尘、化学等高危职业时，需遵守职业防范规定，佩戴相应防护用具，对自己进行保护。
（4）积极治疗肺部炎症
已有研究表明，慢性感染可影响到免疫功能，甚至导致肿瘤，为此，积极的进行针对慢性感染的治疗也很重要。
（5）规律体检、筛查
我国推荐在肺癌高危人群中进行胸部低剂量CT（LDCT）肺癌筛查。
高危人群可定义为年龄≥40岁且有以下因素者：
a.吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间<15年；
b.环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
c.慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
虽然LDCT仍有一些局限性，如假阳性率较高（可导致受检者焦虑和心理负担）、过度诊断和过度治疗等问题，但综合各方面因素，LDCT仍是早期肺癌筛查的最佳检查方法。其后，辅助应用AI分析、薄层CT，可以明显提高肺结节诊断和鉴别诊断的敏感性和特异性。
四、疗效评价
（一）临床症状
观察中医治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短等中医症候的改善情况。中医症状根据临床观察分为4级：
（1）   无症状
（2）   轻度
（3）   中度
（4）   重度，治疗情况根据症状出现的情况记录。
治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）
显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3
有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3
无效：症状无减轻或减少<1/3
（二）实体瘤疗效评价标准：WHO标准（两个最大垂径乘积变化）
对于肺结节直径增长的定义，各研究不完全相同［1－3］。我们采用国家肺癌筛查实验（ｎａｔｉｏｎａｌｌｕｎｇｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｒｉａｌ，ＮＬＳＴ）的定义［2］，将结节直径增长超过１０％定义为直径增长。
五、预后
大多数良性肺结节、感染性结节的预后都比较好。即使恶性结节，如证明为早期肺癌（早期肺癌10年存活率可以达到90%），得到及时的诊断和治疗，通常预后也较好，治疗后也可康复。对于确诊为非早期肺癌的患者，其预后取决于手术对心肺功能的影响以及术后管理。由于本病主要依靠影像学诊断，因此是否可治愈，取决于引发结节的具体疾病。不过，即使导致肺结节的疾病可治愈，如果肺部已形成了不可逆的损伤（如钙化），结节影可能不会消失。
参考文献：
［1］   ＨｅｎｓｃｈｋｅＣＩ．Ｅａｒｌｙｌｕｎｇｃａｎｃｅｒａｃｔｉｏｎｐｒｏｊｅｃｔ：Ｏｖｅｒａｌｌｄｅｓｉｇｎａｎｄｆｉｎｄｉｎｇｓｆｒｏｍｂａｓｅｌｉｎｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，２０００，８９（Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ１１）：２４７４－２４８２．
［2］   ＡｂｅｒｌｅＤＲ，ＢｅｒｇＣＤ，ＢｌａｃｋＷＣ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｎａｔｉｏｎａｌｌｕｎｇｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｒｉａｌ：ｏｖｅｒｖｉｅｗａｎｄｓｔｕｄｙｄｅｓｉｇｎ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ.ＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙ，２０１１，２５８（１）：２４３－２５３．
［3］   ＸｕＤＭ，ＧｉｅｔｅｍａＨ，ＤｅＫｏｎｉｎｇＨ，ｅｔａｌ．Ｎｏｄｕｌｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ.ｐｒｏｔｏｃｏｌｏｆｔｈｅＮＥＬＳＯＮｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＬｕｎｇＣａｎｃｅｒ，２００６，５４（２）：１７７－１８４.