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王新陆名医工作室

肺结节诊疗方案

【摘要】:

肺结节是指影像为类圆形阴影、边界清楚的、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的高低密度的实性或者亚实性病变,不伴肺不张、肺门肿大淋巴结或胸腔积液。中医古籍中并无记载“结节病”的病名,现代多认为本病应类属于“咳嗽”“癥瘕”“积聚”“痰核”等范畴。其基本病机为气、血、痰、瘀闭阻肺络,使气机不畅,络脉郁闭。主要为痰瘀互结,以致玄府闭阻,气机不利,络脉紧缩,气血运行不畅;本病病位在肺,涉及脾肾。
一、    流行病学
中国目前尚无确切的流行病学资料,不过根据中国40岁以上人口达5.5亿,以及其中肺结节发现率达20%推测,肺结节患病率应为1.2亿左右。
二、诊断:
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照《中医内科学》(周仲英主编,中国中医药出版社,2003年)、中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
(1)临床表现:大部分患者无明显临床症状,少数患者有咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛、咯血,脉弦等。
(2)肺结节的中医诊断主要依据肺 CT。
2.西医诊断标准:
(1)病史:胸部CT发现肺结节。
(2)主要症状:大部分患者无明显临床症状,少数患者有咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛、咯血等。
(3)主要体征:本病大部分无明显临床体征表现,小部分伴有肺部干湿啰音等临床体征。
(4)辅助检查:目前临床上孤立性肺结节有两种分类方式。
根据密度分类:
分实性肺结节和亚实性肺结节,后者又分为纯磨玻璃结节和混杂性肺结节(部分实性结节)。
根据病灶大小分类:
微小结节:直径<5mm;小结节:直径5-10mm;肺结节:直径30mm以下。
(5)并发症:良性肺结节一般不会有并发症。大部分恶性肺结节如在早期没有转移时即得到救治,也很少有并发症。只有少数在手术治疗时即有转移的恶性肿瘤可伴有多系统并发症,甚至副肿瘤综合征。
(二)症候诊断
1. 气滞湿阻证:
临床症状:咳嗽,痰多色白,气短,乏力,舌苔厚,脉弦或滑。
病因病机:《灵枢•决气》“上焦开发,宣五谷味、熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉,是谓气”。肺吸入自然之清气呼出体内之浊气,一呼一吸中,气机升降运动不已。外邪霾毒损伤肺脏肺气亏耗,肺之气机升降不利,肺之宣发肃降不畅,导致水湿内停,上焦宣发如雾露之溉,肺气的呼吸宣发肃降推动着水液运行,气行则水行,气机宣发肃降通调着水道运行,既是肺气宣发肃降流动着津液,如雾露的布散灌溉,气行则水行,肺之气机不利,肺气失于敷布则津液代谢输布失常,肺气不能布散津液,气不流津,津液停滞即化为湿浊内停于肺。
2.痰浊内停证:
临床症状:咳嗽声闷,痰多色白粘稠难咯出,胸闷,憋气,乏力,易疲劳,舌苔厚腻,脉弦或滑。
病因病机:气滞湿阻日久不除,继而停聚形成痰浊内停,或肺虚子病及母,脾失健运,加重痰浊形成。肺气失宣气不流津日久,气滞湿邪久蕴,致痰浊停滞。痰浊比湿稠浊而黏,为半凝固乳胶状态,流动性小,如果痰浊不化又不能咯出体外,内停凝聚,痰窜肺络,可成痰浊顽痰甚至痰核凝聚不散,日久化为停滞于肺的结节。此痰浊为胶固深居之顽痰宿痰,不同于咯出之有形痰,喻昌形容宿痰犹如窠囊之积聚,“痰得以居之,痰入即久则阻碍气道,而气之奔入者复结一囊如蜂子之营穴,日增一日故治之甚难”。
3.痰瘀凝滞证:
临床症状:咳嗽,咯痰,痰中带血丝,胸闷或刺痛,舌紫暗,苔腻,脉弦涩。
病因病机:肺朝百脉主治节,全身血脉皆聚于肺,肺通过呼吸宣降节律运动促进全身血液运行,即为心行治节。气为血之帅,肺络中血液的运行需要肺气的推动,肺气不足肺气失宣降则血液运行不畅形成瘀血,气不行血使得瘀血停滞肺络。气滞湿阻痰浊内停阻滞肺的气机宣降,加速导致致血行不畅,久留为瘀。瘀血阻滞于肺,又影响肺中气机宣降和津液输布,加重气滞湿阻痰浊内生,日久形成痰瘀胶结凝滞。湿浊痰瘀等有形病理物质进一步痹阻肺络,肺络不通,反过来影响肺的宣发肃降,两者互为因果,形成恶性循环,使病情不断进展,故气滞湿阻痰浊瘀血痹阻凝结,日久使得肺部结节日益增大。患者此时多无症状,仅在 CT 中出现磨玻璃或者混合磨玻璃样高密度阴影。
4.瘀毒互结证:
临床症状:咳嗽,低热,有痰、痰中带血块,或无痰咯血,胸闷憋气,胸部刺痛固定不移,舌紫暗或有瘀点,苔腻,脉弦涩。
病因病机:肺 CT 中结节影像是气滞湿阻痰瘀痹阻病理状态的体现,单纯的磨玻璃结节形成主要为气滞湿阻兼有瘀血内阻,气滞湿阻为主病变初期病情轻浅。实性结节为痰浊瘀血为主,痰瘀凝结痹阻不化病较深入。结节中部分毛玻璃部分实变的混合磨玻璃结节,为痰湿瘀血并存为主。肺气亏虚气滞湿阻瘀痰胶结日益加重化毒,结节逐渐增大,会快速进展形成肺部肿块,演变形成肺癌。瘀痰胶结化毒,癌瘤之毒停留肺部攻城略地,浩劫人体气血精津,化热破血变生临床诸证。肺部肿块阻滞肺脏主气司呼吸的功能,可见咳嗽、呛咳、无痰、气喘。肺部肿块痰瘀化毒生热,热灼津液阴液内耗,致肺阴不足,久则气阴亏虚,可导致发热以低热为主。肺部肿块侵蚀肺体脉络,瘀血不行,不通则痛,可见胸部疼痛固定不移。如痰瘀癌毒进展扩大侵蚀肺络,可见咳嗽咯血。
三、治疗方案:
(一)辨证选择口服中药汤剂和中成药
1.气滞湿阻证:行气导滞,化痰除湿。
2.痰浊内停证:健脾燥湿化痰。
3.痰瘀凝滞证:化痰逐瘀导滞。
4.瘀毒互结证:祛瘀解毒,散结止痛。
(二)针灸
根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。
(三)药物贴敷
根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。
(四)砭术、刮痧、拔罐疗法
万花油或甘油涂搽后背暴露部位,用砭石反复刮、擦背部膀胱经、督脉,以微现红瘀为度,可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐,达到祛痰散邪、疏通经络的作用。每日1-2次。
(五)西药治疗
对于结核和真菌等感染,应该选择相应的抗结核和抗真菌药物进行治疗。
(六)手术治疗
外科腔镜(微创)手术的兴起和机器人辅助手术,具有术野广、创伤小、疼痛轻、术后康复快的特点,越来越多地应用于肺癌手术中。
对于需外科手术切除的孤立性肺结节,可根据临床需要选择单一或联合使用VATS(电视辅助胸腔镜手术)。对于临床评估无转移者,胸腔镜的楔形切除术是首选的手术治疗方法。
当切除小或者位置深的结节时,可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术。
(七)健康教育
1.生活饮食指导:
饮食:该病无特殊饮食禁忌,也无任何一类食物被证实可治疗该病。日常仅需养成健康的饮食习惯,如注意补充各种维生素以及蛋白质,多吃蔬果、鸡蛋、牛奶、瘦肉、水产品等,以维持良好的免疫力。
生活:吸烟者戒烟,非吸烟者避免被动吸烟;远离雾霾,中重度污染时,出门需戴口罩,室内可应用净化器;适度锻炼身体,提高免疫力;保持良好的心情。
2.心理辅导:虽然肺结节多无症状,不需要护理,但是对于心里承受能力脆弱的患者,极易产生焦虑,需要心里关怀和护理。有研究发现,有些人查出肺结节以后不以为然,有些则出现过度恐慌、焦虑、抑郁的表现。此时,不但需要医师指导,也需要家庭护理和关怀,常能取得事半功倍的效果。
3.预防:
(1)远离烟草
不但建议吸烟者戒烟,还应该注意避免二手烟、三手烟等被动吸烟的危害。
(2)避免暴露于大气污染
遇到中重度空气污染时,外出应该戴好防护口罩,室内应用空气净化器。
(3)注意职业防护
在从事粉尘、化学等高危职业时,需遵守职业防范规定,佩戴相应防护用具,对自己进行保护。
(4)积极治疗肺部炎症
已有研究表明,慢性感染可影响到免疫功能,甚至导致肿瘤,为此,积极的进行针对慢性感染的治疗也很重要。
(5)规律体检、筛查
我国推荐在肺癌高危人群中进行胸部低剂量CT(LDCT)肺癌筛查。
高危人群可定义为年龄≥40岁且有以下因素者:
a.吸烟≥400年支(或20包年),或曾经吸烟≥400年支(或20包年),戒烟时间<15年;
b.环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);
c.慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
虽然LDCT仍有一些局限性,如假阳性率较高(可导致受检者焦虑和心理负担)、过度诊断和过度治疗等问题,但综合各方面因素,LDCT仍是早期肺癌筛查的最佳检查方法。其后,辅助应用AI分析、薄层CT,可以明显提高肺结节诊断和鉴别诊断的敏感性和特异性。
四、疗效评价
(一)临床症状
观察中医治疗对患者临床症状,如咳嗽、咯痰、胸闷、气短等中医症候的改善情况。中医症状根据临床观察分为4级:
(1)    无症状
(2)    轻度
(3)    中度
(4)    重度,治疗情况根据症状出现的情况记录。
治疗前后症状总积分情况比较(疗前/疗后)
显效:症状消失,或症状积分减少≥2/3
有效:症状减轻,积分减少≥1/3,≤2/3
无效:症状无减轻或减少<1/3
(二)实体瘤疗效评价标准:WHO标准(两个最大垂径乘积变化)
对于肺结节直径增长的定义,各研究不完全相同[1-3]。我们采用国家肺癌筛查实验(nationallungscreeningtrial,NLST)的定义[2],将结节直径增长超过10%定义为直径增长。
五、预后
大多数良性肺结节、感染性结节的预后都比较好。即使恶性结节,如证明为早期肺癌(早期肺癌10年存活率可以达到90%),得到及时的诊断和治疗,通常预后也较好,治疗后也可康复。对于确诊为非早期肺癌的患者,其预后取决于手术对心肺功能的影响以及术后管理。由于本病主要依靠影像学诊断,因此是否可治愈,取决于引发结节的具体疾病。不过,即使导致肺结节的疾病可治愈,如果肺部已形成了不可逆的损伤(如钙化),结节影可能不会消失。
参考文献:
[1]    HenschkeCI.Earlylungcanceractionproject:Overalldesignandfindingsfrombaselinescreening[J].Cancer,2000,89(Supplement11):2474-2482.
[2]    AberleDR,BergCD,BlackWC,etal.Thenationallungscreeningtrial:overviewandstudydesign[J].International.JournalofMedicalRadiology,2011,258(1):243-253.
[3]    XuDM,GietemaH,DeKoningH,etal.Nodulemanagement.protocoloftheNELSONrandomisedlungcancerscreeningtrial[J].LungCancer,2006,54(2):177-184.

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