公告通知:
陶凯名医工作室
3月病案2
张某某,男,66岁,肺间质纤维化
2020-12-6来诊
主诉:发现肺间质纤维化1年余。
现病史:患者1年余前无明显诱因出现发热,于烟台毓璜顶医院住院治疗,诊断为“肺间质纤维化”,予静滴“甲强龙80mg、美平、多西环素、更昔洛韦”等药物治疗后好转出院,院外规律口服“泼尼松片(15片 qd逐渐减量)、富露施、拜复乐、制霉菌素片”治疗,病情控制尚可,现症见:偶吐少量白痰,基本无咳嗽,活动后胸闷,一般活动尚可,剧烈活动后明显,无夜间憋醒,无发热恶寒,无喉中哮鸣,无心慌胸痛,无咯血,无腹痛腹泻,无反酸烧心,偶有嗳气,纳眠可,二便调,患者近期未监测体重变化。
既往史:既往陈旧性脑梗死病史10余年;1年前发现血糖偏高,未口服药物,后未监测血糖;发现肝功能异常、高脂血症1年余。有“海鲜”过敏史。
个人史:否认吸烟、饮酒史。
中医望、闻、切诊:患者精神良好,神情正常,面色乏华,语声适中,舌质淡红,舌体大小适中,舌苔薄白,脉细涩。
诊断:肺痿 气虚血瘀证
治则:益气活血,通络散瘀
处方:
人 参 粉 10g 党 参 18g 黄 芪 24g 当 归 18g
川 芎 18g 赤 芍 18g 白 芍 18g 三 七 粉 6g
瓜 蒌 18g 炒苦杏仁 9g 蜜 麻 黄 9g 川 贝 母 9g
燀山桃仁 9g 丹 参 6g 紫 苏 叶 9g 厚 朴 6g
甘 草 6g 黄 芩 12g 法 半 夏 10g 金 银 花 24g
连 翘 12g 前 胡 9g 桔 梗 12g 芡 实 30g
山 药 24g 葛 根 24g 薏 苡 仁 24g 柴 胡 12g
浮 小 麦 30g 醋五味子 12g 白 茅 根 24g 茯 苓 皮 24g
紫花地丁 24g 忍 冬 藤 24g
10付,水煎服,每日1剂-分早晚两次饭后温服
2021-3-7二诊
患者痰量减少,活动后胸闷减轻,偶有嗳气,无发热恶寒,无恶心反酸,纳眠可,二便调。舌质淡红,舌体大小适中,舌苔薄白,脉稍细涩。
处方:
党 参 18g 黄 芪 24g 当 归 15g 瓜 蒌 18g 炒苦杏仁 9g 蜜 麻 黄 9g 川 贝 母 9g 燀山桃仁 9g
丹 参 6g 芦 根 15g 紫 苏 叶 9g 厚 朴 6g
甘 草 6g 黄 芩 12g 法 半 夏 10g 金 银 花 24g
连 翘 12g 前 胡 9g 桔 梗 12g 薏 苡 仁 30g
芡 实 30g 山 药 30g 莲 子 18g 白 茅 根 24g
白花蛇舌草 18g 炒紫苏子 15g 肉 桂 3g 黄 连 6g
醋五味子 12g 淡 竹 叶 9g
7付,水煎服,每日1剂-分早晚两次饭后温服
分析:综合舌脉,四诊合参,本病属于“肺痿”范畴,辨证为“气虚血瘀证”,缘由患者年过半百,肺气渐虚,日久气不行血,瘀血内阻,肺络失养而成本病,舌脉俱为佐证。患者首诊药用人参粉、黄芪、党参益气扶正为君,当归、川芎、赤芍活血祛瘀为臣,佐以三七粉、燀山桃仁、丹参、葛根活血,白芍养血,瓜蒌化痰宽胸,炒苦杏仁、蜜麻黄、前胡、桔梗宣降肺气,川贝母润肺化痰,法半夏降逆化痰,醋五味子敛肺,紫苏叶、厚朴、柴胡行气理气,黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、忍冬藤、白茅根清热,浮小麦益气固表,芡实、山药、茯苓皮、薏苡仁健脾,甘草为使,调和诸药。后患者于我科门诊间断口服中药治疗,患者症状较前缓解停药,今再次来诊,患者舌脉较前改善,酌减益气活血之力,增温经纳气之品以观后效。