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陶凯名医工作室

3月病案2

【摘要】:

张某某,男,66岁,肺间质纤维化
2020-12-6来诊 
主诉:发现肺间质纤维化1年余。
现病史:患者1年余前无明显诱因出现发热,于烟台毓璜顶医院住院治疗,诊断为“肺间质纤维化”,予静滴“甲强龙80mg、美平、多西环素、更昔洛韦”等药物治疗后好转出院,院外规律口服“泼尼松片(15片 qd逐渐减量)、富露施、拜复乐、制霉菌素片”治疗,病情控制尚可,现症见:偶吐少量白痰,基本无咳嗽,活动后胸闷,一般活动尚可,剧烈活动后明显,无夜间憋醒,无发热恶寒,无喉中哮鸣,无心慌胸痛,无咯血,无腹痛腹泻,无反酸烧心,偶有嗳气,纳眠可,二便调,患者近期未监测体重变化。
既往史:既往陈旧性脑梗死病史10余年;1年前发现血糖偏高,未口服药物,后未监测血糖;发现肝功能异常、高脂血症1年余。有“海鲜”过敏史。
个人史:否认吸烟、饮酒史。
中医望、闻、切诊:患者精神良好,神情正常,面色乏华,语声适中,舌质淡红,舌体大小适中,舌苔薄白,脉细涩。
诊断:肺痿 气虚血瘀证
治则:益气活血,通络散瘀
处方:
人 参 粉 10g       党    参 18g       黄    芪 24g      当    归 18g
川    芎 18g       赤    芍 18g       白    芍 18g      三 七 粉 6g
瓜    蒌 18g       炒苦杏仁 9g        蜜 麻 黄 9g       川 贝 母 9g
燀山桃仁 9g        丹    参 6g        紫 苏 叶 9g       厚    朴 6g
甘    草 6g        黄    芩 12g       法 半 夏 10g      金 银 花 24g
连    翘 12g       前    胡 9g        桔    梗 12g      芡    实 30g
山    药 24g       葛    根 24g       薏 苡 仁 24g      柴    胡 12g  
浮 小 麦 30g       醋五味子 12g       白 茅 根 24g      茯 苓 皮 24g
紫花地丁 24g       忍 冬 藤 24g       
10付,水煎服,每日1剂-分早晚两次饭后温服

2021-3-7二诊
患者痰量减少,活动后胸闷减轻,偶有嗳气,无发热恶寒,无恶心反酸,纳眠可,二便调。舌质淡红,舌体大小适中,舌苔薄白,脉稍细涩。
处方:
党    参 18g       黄    芪 24g       当    归 15g       瓜    蒌 18g       炒苦杏仁 9g        蜜 麻 黄 9g        川 贝 母 9g        燀山桃仁 9g  
丹    参 6g        芦    根 15g       紫 苏 叶 9g        厚    朴 6g 
甘    草 6g        黄    芩 12g       法 半 夏 10g       金 银 花 24g 
连    翘 12g       前    胡 9g        桔    梗 12g      薏 苡 仁 30g 
芡    实 30g       山    药 30g       莲    子 18g      白 茅 根 24g 
白花蛇舌草 18g     炒紫苏子 15g       肉    桂 3g       黄    连 6g
醋五味子 12g       淡 竹 叶 9g
7付,水煎服,每日1剂-分早晚两次饭后温服

分析:综合舌脉,四诊合参,本病属于“肺痿”范畴,辨证为“气虚血瘀证”,缘由患者年过半百,肺气渐虚,日久气不行血,瘀血内阻,肺络失养而成本病,舌脉俱为佐证。患者首诊药用人参粉、黄芪、党参益气扶正为君,当归、川芎、赤芍活血祛瘀为臣,佐以三七粉、燀山桃仁、丹参、葛根活血,白芍养血,瓜蒌化痰宽胸,炒苦杏仁、蜜麻黄、前胡、桔梗宣降肺气,川贝母润肺化痰,法半夏降逆化痰,醋五味子敛肺,紫苏叶、厚朴、柴胡行气理气,黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、忍冬藤、白茅根清热,浮小麦益气固表,芡实、山药、茯苓皮、薏苡仁健脾,甘草为使,调和诸药。后患者于我科门诊间断口服中药治疗,患者症状较前缓解停药,今再次来诊,患者舌脉较前改善,酌减益气活血之力,增温经纳气之品以观后效。
 

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